Детский гепатит А: особенности развития и лечения

Острое воспаление печени инфекционной природы проявляется кратковременными симптомами, как при пищевом отравлении или гриппе. Гепатит А чаще встречается у детей, чем другие вирусные поражения печени. Инфекция распространяется больными и носителями, сохраняется в загрязненной пище или сточных водах.

Ребенок после заражения болеет от нескольких недель до нескольких месяцев. Сначала признаки воспаления печени отсутствуют, поэтому возникает опасность распространения гепатита А в детских садах и школах. Болезнь нередко приобретает характер эпидемии. Рассмотрим основные пути заражения, симптомы различных форм патологии, лечение и профилактику инфекционного заболевания печени у детей.

Заражение и действие вируса на организм

Врачи и лаборанты обычно используют для возбудителя этого заболевания сокращенные обозначения: русское – ВГА, английское HAV. Воспалительный процесс в печени, индуцированный патогеном, ранее называли болезнью Боткина.

Гепатит А считается болезнью «грязных рук», которой больше подвержены дети до 15 лет. Первичный резервуар – инфицированный человек, ребенок или взрослый. Патогены обнаруживаются в его фекалиях, моче и крови, проявляют максимальную активность на этапе до появления симптомов желтухи.

Основной путь заражения гепатитом А – фекально-оральный. Реже передача возбудителя заболевания происходит при обычных бытовых контактах. Парентеральное заражение (через кровь), вертикальный путь передачи от матери к плоду встречаются очень редко.

Входными воротами для инфекции является пищеварительный тракт. Вирусы на любые открытые продукты питания часто заносят мухи, которые до этого роятся над выгребными ямами. Массовые вспышки гепатита А отмечены в образовательных учреждениях, если используются загрязненные продукты или некипяченая вода.

Заражение HAV примерно в 30% случаев происходит во время туристических поездок и летнего отдыха. Особенно рискуют семьи с детьми, которые отправляется в тропические страны.

Случаи так называемого «дорожного гепатита» наиболее вероятны после пребывания в следующих странах и регионах:

1. Юго-восточное Средиземноморье.
2. Центральная и Южная Америка.
3. Восточная Европа.
4. Ближний Восток.
5. Африка.
6. Турция.
7. Египет.
8. СНГ.

Дети проявляют высокую чувствительность к этому типу вирусной инфекции. Опасность передачи возбудителя гепатита А от больных или носителей здоровым людям выше в первые 2-3 дня заболевания. Примерно через 2 недели после окончания инкубационного периода инфицированный ребенок безопасен для окружающих.

Для вируса HAV характерно большое разнообразие генотипов, устойчивых во внешней среде. Патогены сохраняют жизнеспособность в сухом и влажном месте, в продуктах питания, в фекалиях – 4 недели, в воде – от 6 до 10 месяцев. Вирионы погибают под воздействием ультрафиолета, при температурах выше +85 и ниже –15 °С.

Инкубация возбудителя занимает 16-50 дней, в среднем — 4 недели. Патогены всасываются через слизистую кишечника и вместе с кровью попадают в печеночные клетки. При активизации вирусной инфекции начинается защитная реакция иммунной системы. Белые кровяные тельца уничтожают пораженные клетки вместе с патогенами. Средняя продолжительность воспалительного процесса в печени – до 40 дней. Восстановление может затянуться на 6 месяцев.

Острое воспаление печени сложно распознать, так как симптомы часто напоминают простуду и грипп. Появляются мышечные и суставные боли, жар, тошнота, боли в животе, рвота. Через 2 недели после проникновения вируса в организм у некоторых детей развивается характерное желтушное окрашивание кожи и склеры глаз. По этой причине болезнь называют желтухой. Чем активнее иммунная система реагирует на инфекцию, тем раньше и ярче проявляются симптомы.

Возрастные особенности и проявления патологии

В группе риска находятся:

• новорожденные;
• дошкольники и младшие школьники;
• подростки с ослабленной иммунной системой, сопутствующими инфекционными заболеваниями и патологиями внутренних органов.

Обнаружено, что стул больных младенцев содержит вирус в течение более длительного периода, чем у старших детей и взрослых. Инфицированные малыши выделяют патогены к концу 3-4 недели болезни.

Болезнь в начале проявляется стойкой потерей аппетита, болями в правой верхней части живота, рвотой, диареей. Иногда возникает зудящая сыпь на коже. Только после этого появляется пожелтение конъюнктивы, слизистой полости рта. Моча приобретает темную окраску, стул – яркую или сероватую.

Причина пожелтения – высвобождение пигмента билирубина. Симптом сохраняется несколько дней или недель, в 60 % случаев вообще не возникает. Желтуха реже встречается у детей младше 5 лет, по сравнению с взрослыми.

Родители должны обратить внимание на первые симптомы заболевания у ребенка. Гепатит А обычно приобретает характер эпидемии. Поэтому следует узнать, нет ли случаев этой болезни в детском саду, школе. Как правило, гепатит А проходит без осложнений. После болезни формируется пожизненный иммунитет. Однако вероятность появления осложнений увеличиваются с возрастом.

Формы

В последнем издании Международной классификации болезней перечислены следующие патологии: острый гепатит A, гепатит A без печеночной комы и с печеночной комой. Последние два заболевания у детей встречаются очень редко. В зависимости от степени повреждения печени и симптомов различают такие формы:

1. Легкая. Самая распространенная, встречается у каждого второго ребенка, инфицированного вирусом HAV. Синдром интоксикации слабо выражен, желтуха быстро проходит.
2. Среднетяжелая. Развивается в 30 % случаев. Больной ребенок ощущает значительный дискомфорт в правом подреберье, желтуха проявляется сильнее, чем при легкой форме заболевания.
3. Тяжелая. Характерно значительное увеличение печени и селезенки, длительное пожелтение кожи. Развивается синдром интоксикации с резкой потерей веса, апатией, рвотой.

Формы гепатита А:

1. Желтушная – типичная.
2. Субклиническая или подострая – незначительное проявление симптоматики.
3. Безжелтушная – не меняется цвет кожных покровов и склеры глаз.
4. Холестатическая – печень и селезенка увеличиваются, желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку.

Четвертая форма наиболее характерна для людей пожилого возраста и для случаев невылеченного острого заболевания у детей. Продолжающийся воспалительный процесс препятствует нормальному оттоку желчи. Воспаление печени принимает хроническое течение в 10 % случаев, но излечивается через несколько месяцев без осложнений.

Среди последствий вирусной инфекции у детей – усталость и депрессия в течение нескольких месяцев. Практически никогда не развивается цирроз печени, как при гепатите В.

Стадии

Во многих случаях первые симптомы остаются незамеченными. Часто возникают  неспецифические проявления, такие как общее недомогание, повышенная температура, проблемы с ЖКТ.

Последовательность стадий желтушной формы гепатита А:

1. Период инкубации – никаких симптомов болезни еще не наблюдается.
2. Продромальная стадия – появление усталости без причины, боли в мышцах и суставах.
3. Преджелтушная фаза – синдром интоксикации, тошнота, повышение температуры тела, боль справа под ребрами. Развиваются нарушения работы ЖКТ: диспепсия, метеоризм, диарея или запор.
4. Желтуха — через неделю после возникновения начальных признаков появляются желтуха, меняется цвет мочи и кала. Наиболее заметные признаки гепатита на желтушной стадии почти не оставляют сомнений в природе заболевания. Ярче проявляются симптомы у юных пациентов в возрасте от 5 до 10 лет. Гепатит А у детей до 5 лет часто протекает бессимптомно.
5. Постжелтушный период – через 10 дней после предыдущей стадии желтизна проходит, прекращается боль в области печени, значительно улучшается состояние ребенка.
6. Восстановление – регресс всех симптомов через 2-6 месяцев в зависимости от степени повреждения печени.

Нужна ли терапия?

Прежде чем идентифицировать вирус HAV, обращают внимание на клинические признаки заболевания. Трудность для родителей состоит в том, что ребенок не всегда подробно описывает свои ощущения, не придает значения неприятным симптомам. Это осложняет раннее выявление неспецифичных признаков гепатита в начальный период.

Какие анализы включает диагностика гепатита A у детей:

1. Обнаружение специфических антител IgM в сыворотке крови через неделю-две после заражения. Титр lgM в дальнейшем снижается, а показатель lgG – постепенно нарастает.
2. УЗИ органов брюшной полости для изучения возможного увеличения печени и селезенки.
3. Определение концентрации в крови печеночного фермента ALT (аланинаминотрансферазы). Повышение уровня ALT происходит вследствие разрушения гепатоцитов.
4. Обнаружение билирубина в крови и уробилиногена в моче.

Билирубин имеет желто-коричневый цвет. При нарушении выделения пигмента кожа и глаза приобретают желтые оттенки. Билирубин, связанный с белком, считается непрямым. В печени это соединение растворяется, появляется прямой билирубин. Показатели содержания этого пигмента используются для диагностики и контроля успешности лечения.

Прямой и непрямой билирубин одновременно увеличивается при гепатите, циррозе и раке печени.

Ребенка с тяжелой формой гепатита госпитализируют. Необходим строгий постельный режим первую неделю после возникновения начальных симптомов. Дети, у которых заболевание протекает в легкой или среднетяжелой форме, остаются дома. Диагностируют гепатит А обычно в стадии желтухи, когда пациент уже не заразен для окружающих.

Лечение заключается в приеме в течение 10-15 дней комплекса препаратов:

1. Жаропонижающие средства на основе ибупрофена и парацетамола при высокой температуре: Нурофен, Калпол, Цефекон Д, Панадол.
2. Обильное питье для компенсации потери жидкости, вызванной диареей и рвотой.
3. Противовирусные, иммуномодулирующие средства: Интерферон, Виферон.
4. Гепатопротекторы: Фосфоглив, Лив 52, Карсил, Эссенциале, Тыквеол,
5. Желчегонное средство Фламин.
6. Ферментный препарат Фестал.
7. Адсорбенты: Энтеросгель, Энтеродез.
8. Биоактивный комплекс на основе растений Неовитэль.
9. Витамины с обязательным включением аскорбиновой кислоты, токоферола, витаминов группы В, РР.

Иммунная система детей справляется с инфекцией в течение месяца без серьезных осложнений. Если проводится лечение в стационаре, то ребенка выписывают через 15-30 дней, при условии стабилизации показателей здоровья. Далее ребенок находится на диспансерном учете. Контрольный осмотр врач проводит через 30-40 дней. Спустя 3 месяца после начала болезни ребенка снимают с учета или продолжают терапию еще 3 месяца.

Обязательно назначается лечебное питание – столы 5 или 5a (по Певзнеру). Так, во время болезни исключают из рациона острые, жареные, жирные блюда. Содержание углеводов и белков должно быть высоким, жиров — низким. Рекомендуется давать пить щелочную минеральную воду. Разрешены:

• постная рыба и мясо в отварном или тушеном виде;
• блюда из молочных продуктов;
• крупы;
• макароны;
• картофель;
• компоты из сухофруктов;
• салат с растительным маслом;
• пудинг.

Профилактика заражения

Чтобы не заразиться «болезнью грязных рук», необходимо учить детей соблюдать личную гигиену. Одно из основных правил — мыть руки с мылом непосредственно перед каждым приемом пищи. На улице можно вытирать пальцы влажными салфетками. Также необходимо мыть руки после каждого посещения туалета. Родителям рекомендуется во время поездок и путешествий следует быть очень осторожными при выборе еды.

Прививка

Другой вариант профилактики заражения — вакцинация. Многие развитые страны включили прививку от гепатита А в национальный календарь иммунизации. В странах СНГ эта вакцинация проводится по эпидемиологическим показаниям, то есть назначается за неделю-две до возможного воздействия вирусной инфекции.

Стоит сделать прививку:

• до начала учебного года в школе или саду;
• до летнего отдыха в школьном лагере, в деревне, на даче;
• до поездки в страны с высоким уровнем распространения этой инфекции;
• детям, чьи родители входят в группу риска гепатита А.

Иммунитет после прививки часто вырабатывается на всю жизнь, хотя производители называют срок шесть лет. Созданы вакцины, обеспечивающие защиту от гепатита А в на более чем десять лет. Существует комбинированный препарат против А и В. Можно привить ребенка, который не был вакцинирован против гепатита В.

Вакцины Хаврикс, ГЕП-А-ин-ВАК, Вакта и Аваксим содержат инактивированный вирус HAV. Отдельно выпускаются суспензии для детей во флаконах или шприцах. При двухдозовой схеме препарат Харварикс обеспечивает иммунитет против гепатита А на 15 лет. Разрешено применение для вакцинации детей старше 1 года. Вводят 0,5 мл препарата в верхнюю треть бедра. Через 6-12 месяцев после первой вакцинации делают повторную прививку. Ревакцинакция после прививки ГЕП-А-ин-ВАК проводится через 10 лет.

Эффективность вакцинации

Родители и специалисты активно обсуждают проблемы гепатита А на форумах, посвященных детским болезням. Как отмечает известный педиатр Е. Комаровский, сама инфекция HAV в детском возрасте обычно неопасна, почти всегда протекает без симптомов, однако требует внимания во избежание осложнений.

Он и другие специалисты рекомендуют вакцинировать детей от гепатита А, посредством двухдозовой схемы. Если вовремя не поставить вторую прививку, то действие первой будет непродолжительным. Для формирования стойкого иммунитета приходится начинать иммунизацию заново.

Очень важно тщательно взвесить все за и против вакцинации, ведь ребенок может заразиться везде. Далее происходит распространение эпидемического заболевания в семьях, детских коллективах. Это является проблемой для всего общества.

Типичный пример – случай с пятилетней девочкой, которая отдыхала с родителями в Юго-Восточной Азии. Малышка заболела в поездке, но после возвращения у нее была только диарея, без желтухи. Заразились 12 детей в дошкольном учреждении в течение двух с половиной месяцев. Вакцинация защитила бы этих детей, но остается вопрос, когда и в каком возрасте лучше прививать?

Многие зарубежные специалисты считают, что на первом году жизни никакие вакцинации детям не показаны, за исключением групп риска. В идеале решение о каждой прививке должно приниматься индивидуально на основании эпидемических показателей для данного региона.

Кроме того, одновременная иммунизация выгодна экономически, а также создается меньше стрессовых ситуаций для детей.

Вирусная инфекция довольно легко распространяется, однако в отличии от взрослых, у детей заболевание часто протекает без симптомов, считается неопасным. Поэтому лечение симптоматическое, заключается в преодолении дискомфорта, связанного с общетоксическим синдромом и поражением печени. В отличие от других типов гепатита, вирус HAV не вызывает хронического воспаления.

Прием лекарственных препаратов, соблюдение диеты, витаминотерапия — основа успешного лечения гепатита А. Прогноз благоприятный, в большинстве случаев осложнений у детей не наблюдается. Однако чтобы избежать даже незначительных рисков, специалисты рекомендуют провести вакцинацию.