Фазы, формы и лечение диссеминированного туберкулеза легких

По данным мировых исследований, примерно каждый третий человек на планете инфицирован туберкулезной палочкой. Каждый год врачи регистрируют около 8 млн новых случаев заражение туберкулезом и 1,5 млн смертей. Наиболее опасными считаются постоянные или периодические бактериовыделители. Это люди, которые выделяют в окружающую среду туберкулезную палочку, от чего являются эпидемиологически опасными для окружающих.

Среди разнообразия форм туберкулеза наиболее опасным является диссеминированный туберкулез, который составляет около 19-25% из всех случаев туберкулезной инфекции и около 3% всех смертельных исходов.

Специфика диссеминированного туберкулеза

Данная патология является клинической формой туберкулеза, которая характеризуется возникновением нечетких, рассеянных туберкулезных очагов. Возникновение и течение связаны с распространением туберкулезной инфекции по гематогенным (по крови) и лимфогенным (по лимфе) путям. Этим объясняется многообразие клинических проявлений, трудности распознавания и различные исходы этих форм.

Типичным проявлением являются туберкулезные бугорки. Им предшествуют некроз стенок сосудов, появление очагов кровоизлияний и эндотромбофлебитов. Если инфекция распространяется через кровь, развивается интерстициальный склероз, ведущий к формированию фиброзной ткани и развитию эмфиземы.

Бронхи деформируются и появляются бронхоэктазы. Из-за специфического поражения сосудов в дальнейшем происходит их сужение и облитерация (закупорка). Все эти патологические процессы ведут к нарушениям малого круга кровообращения (который снабжает кровью легкие).

Чаще всего патология развивается после первичного периода туберкулезной инфекции. После лечения остаются остаточные очаги в лимфоидной ткани, которые в дальнейшем распространяются по лимфе, рассеиваясь по всему организму.

Специфика заболевания заключается в следующем:

1. Поражение очагового характера.
2. Диссеминация двухсторонняя, нередко симметричная.
3. Процесс распространяется сверху вниз относительно тела человека.
4. В процесс всегда вовлекается ткань легких.
5. Очаги располагаются преимущественно в наружных отделах легких.

Виды и формы патологии

В медицинской практике выделяют три формы заболевания. В зависимости от течения заболевание делится на:

1. Острое.
2. Подострое.
3. Хроническое.

Хронический диссеминированный туберкулез легких является гораздо менее благоприятным в отличие от остальных, характеризуется постоянными рецидивами, больные вынуждены проходить лечение в течении всей жизни.

В зависимости от того, какие органы поражены, туберкулез делится на:

1. Генерализованный.
2. С преобладающим поражением легких.
3. С преобладающим поражением других органов.

Генерализованный возникает когда все органы и системы организма обсеменены Micobacterium tuberculosum. Встречается довольно редко. Примерно у 90% инфицированных развивается вид с преобладающим поражением легких.

Пути передачи возбудителя

Многие задаются вопросом, заразен или нет данный вид туберкулеза. Данная болезнь является заразной и эпидемиологически опасной. Но речь идет только о тех больных, которые являются бактериовыделителями. Болеющие люди, которые не выделяют в окружающую среду туберкулезную палочку, не являются опасными, контакт с ними не приведет к заражению.

Возбудитель Micobacterium tuberculosum попадает в организм аэрогенным путем, т.е. через воздушную среду. От единичного контакта с больным человеком, как правило, заражение не происходит, организм способен справиться с небольшим количеством бактерий. Но если контакт не единичный, то риск существенно возрастает. Например, родственники больных туберкулезом довольно часто сами заражаются во время ухода за больными.

Помимо аэрогенного, наиболее вероятного (95% всех случаев), существуют и другие пути передачи возбудителя. Это воздушно-пылевой (когда микобактерии оседают на предметы быта, превращая их в зараженные), алиментарный (через зараженные продукты питания, необработанную посуду) и контактный (через поврежденные участки кожи и слизистые оболочки). Помимо этого, беременная женщина является угрозой для заражения плода во время внутриутробного развития.

Заболеет ли человек после контакта с бактериовыделителем – это очень сложный вопрос. По данным ВОЗ только у 5-12% инфицированных развивается туберкулез. Риск заболеваемости повышается с количеством инфицированных частиц во вдыхаемом воздухе, с длительностью пребывания возле бактериовыделителя, и самое важное – от состояния иммунитета.

Причины развития заболевания

Основные факторы развития патологии – это существенное снижение иммунологической защиты организма и ослабление нестерильного противотуберкулезного иммунитета. Чаще всего болезнь возникает у людей с врожденным иммунодефицитом, в период естественной гормональной перестройки организма (у подростков и женщин во время менопаузы), или же у детей, которые не получили вакцину БЦЖ.

Входят в группу риска люди с эндокринными нарушениями, гормональными сбоями, инфекционными заболеваниями, злоупотребляющие алкоголем, принимающие курс антидепрессантов, подверженные аллергическим заболеваниям, а так же страдающие недостатком витаминов.

Если для распространения туберкулезной инфекции лимфогенным путем достаточно просто наличие остаточных явлений в лимфоидной ткани, то с гематогенным путем не все так просто. Патологические состояния, при которых развивается гематогенный туберкулез:

1. Бактериемия (когда из активного или же обострившегося туберкулезного очага туберкулезные палочки попадают в ткани недалеко от мелких сосудов).
2. Повышение чувствительности тканей и клеток к туберкулезной палочке (организм пытается включить защитные функции, но из-за одного из механизмов этой защиты – повышения проницаемости стенок сосудов — микобактериям гораздо проще попадать из полости сосудов в различные органы).
3. Нарушения вегетативной иннервации и расстройства микроциркуляции (происходит замедление кровотока и микобактерии попадают в близлежащие ткани).

Основные симптомы

Основные симптомы заболевания отличаются в зависимости от формы. Для острого и подострого туберкулеза характерны такие признаки:

1. Повышение температуры тела до 38,5-39 градусов.
2. Появление повышенной потливости.
3. Снижение работоспособности, появляется утомляемость и слабость.
4. Отсутствие аппетита, резкая потеря веса.
5. Усиление симптомов в течение нескольких недель или месяцев.

Возможные внелегочные проявления диссеминированного туберкулеза:

1. Охриплость, изменение голоса, болезненность в горле.
2. Частые приступы кашля.
3. Обильное выделение мокроты.
4. Суставные боли.
5. Одышка.
6. Боли в области почек, легких.
7. Кровохарканье.

Хроническая форма возникает после многократных рассеиваний инфекции лимфо- или гематогенными путями у больных, для которых лечение было не эффективным. Признаки, характерные для хронической формы:

• Волнообразное течение с периодами обострения и ремиссий, когда симптомы усиливаются и угасают.
• Симптомы общей интоксикации мало выражены (небольшая головная боль, повышается температура до 37,5 градуса, легкое недомогание, затрудненное дыхание и ощущение слабости во время выполнения физической нагрузки).
• Когда патологический процесс переходит в стадию распада легочных альвеол и образовываются деструктивные изменения, симптомы ухудшаются, возможно появление кровохарканья.
• Далее, из-за недостаточного тока крови в малом кругу кровообращения появляются признаки хронического легочного сердца (диффузный цианоз всего тела, одышка).

Особенности течения разных фаз болезни

Течение заболевания отличается в зависимости от его фазы. Выделяют две фазы, которые имеют свои характеристики и симптомы:

• Данная патология в фазе инфильтрации говорит о прогрессировании заболевания. Образуются воспалительные очаги, к которым направляются клетки крови, отвечающие за защиту (лейкоциты и лимфоциты). Симптомы существуют достаточно продолжительно и напоминают простудное заболевание.

  Единственный симптом, который разительно отличает фазу инфильтрации от простуды – это кровохарканье.

  У пациентов также наблюдаются:

  • кашель;
  • выделение мокроты;
  • головная боль;
  • общее недомогание;
  • повышение температуры.
• Данная патология в фазе распада протекает довольно стерто, может быть даже бессимптомным. Температура снижается, у пациента пропадают жалобы, общее состояние улучшается, наблюдается положительная динамика.

Диагностические мероприятия

Диагностика включает в себя общие и специфические методы обследования. Среди них выделяют:

• Общие анализы крови и мочи (наличие повышенных, лейкоцитов, моноцитов, нейтрофилов, повышенной скорости оседания эритроцитов, сниженных лимфоцитов или других признаков воспаления).
• Перкуссия (притупление ясного легочного звука вследствие эмфиземы в нижних отделах легких).
• Аускультация (дыхание ослаблено, возможно выслушивание жесткого звука, и нечетких сухих хрипов).
• Рентгенологическое обследование (очаговая диссеминация, наличие очагов, преимущественно симметричных в верхних отделах легких, схожих интенсивностью и формой, размытыми контурами, размером от 5мм до 1 сантиметра, наличие штампованных каверн, поражение плевры, присутствие сетчатого фиброза).
• Высевание мокроты на питательную среду.
• Проба Манту.
• Иммунологическое исследование (проверка клеток крови, отвечающих за статус иммунитета – Т-хелперов и В-лимфицитов, первые – обычно снижены, вторые, наоборот, повышаются).
• Биохимическое исследование крови на предмет нарушения гормонального фона, к которому может привести туберкулез.
• Исследование функции внешнего дыхания, или спирометрия (возникают нарушения вентиляционной способности легких в связи с деструктивными изменениями легочной ткани).
• Исследование дыхательной системы: фибробронхоскопия, пункция плевры, пункция легкого, медиастиноскопия, медиастиностомия, прескаленная биопсия, открытая биопсия легких, плевроскопия.

Проводить дифференциальную диагностику следует с саркоидозом, множественными злокачественными метастазами в легких, двухсторонней диффузной пневмонией, карциноматозом, силикозом, альвеолитом и гистиоцитозом Х.

Методы лечения

Лечить больного необходимо с применением основных правил. Среди них выделяют:

• Комплексность. Необходимо сочетать этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение и гигиенодиетический режим.
• Комбинированность. Назначается не менее 4 препаратов в начале лечения, что снижает возможный риск развития устойчивости микобактерий и антибиотикотерапии.
• Соблюдение оптимальной продолжительности и непрерывности лечения. Стандарт – 6-8 месяцев.
• Двухфазность. Первая интенсивная фаза направления на угнетение размножения микобактерий, а вторая – проводится с целью полного клинического выздоровления больного.
• Контроль над лечением. Постоянное присутствие медицинского персонала или родственников во время приема лекарств. Около 50% неудач в лечении связано с недисциплинированностью пациентов.
• Индивидуальный подход. Коррекция методов лечения, препаратов и дозировок вплоть до полного излечения пациента.

Медикаментозные способы

Изначально назначаются препараты с максимальной эффективностью, а затем, в случае недейственности, заменяются менее эффективными. Лекарственные препараты, которые применяются в лечении:

• Наиболее эффективные препараты: Изониазид, Рифампицин.
• Препараты с умеренной эффективностью: Канамицин, Этионамид, Стрептомицин, Пиразинамид, Виомицин, Циклосерин, Этамбутол.
• Наименее эффективные препараты: ПАСК, Тиоцетазон.

Возможные побочные действия лекарственных средств:

1. Токсические реакции (нарушения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, пищеварительной).
2. Аллергические реакции.
3. Токсико-аллергические.
4. Дисбактериоз.
5. Реакция Яриша-Герксгеймера (ухудшение общего состояния в первые дни приема лекарств).

Хирургическое вмешательство

Хирургические операции в сочетании с антибиотикотерапией позволяет излечить до 90% больных. Применяются как радикальные, так и промежуточные операции.

Но есть определенные противопоказания к хирургическому лечению, такие как:

• Инфаркт миокарда.
• Туберкулез почек и выраженная недостаточность почек.
• Заболевания крови.
• Пороки сердца.
• Амилоидоз внутренних органов.

Если противопоказаний нет, могут проводиться такие операции:

• Пневмонэктомия. Заключается в резекции (удалении) пораженного легкого. Проводится при одностороннем патологическом процессе, казеозной пневмонии или, если туберкулез сочетается с гнойными заболеваниями легочной ткани.
• Лобэктомия. Это удаление не всего легкого, а лишь одной его доли, назначается пациентам, у которых процесс локализован в пределах одной доли.

• Сегментэктомия. Это сегментарная резекция легких. Выполняется хирургами в случае, если туберкулема прогрессирует, или же имеются довольно обширные очаги поражения, что вызывают периодические обострения.

  

  Виды операций на легких

• Кавернотомия. Проводят пациентам с огромными кавернами, которые вскрываются для последующего открытого лечения.
• Торакопластика. Экстраплевральная торакопластика заключается в удалении участков ребер для создания коллапса легкого. Таким образом, создаются условия для спадания каверн и развития фиброза. Операция выполняется в случае, если есть противопоказания для резекции легкого.
• Экстраплевральный пневмоторакс. В плевральную полость вводят воздух для прекращения легочного кровотечения, вызванного деструктивными изменениями.
• Дренаж каверны. Применяют, когда другие оперативные вмешательства противопоказаны. Это операция исключения с небольшой инвазивностью.
• Плеврэктомия и декортикация легких. Удаление плевры в случае ее перерастяжения или хронического экссудативного воспаления.

Помимо основных методов, применяется так же санаторно-курортное лечение и реабилитация больных.

Прогноз и профилактика

Прогноз может быть как благоприятный, так и неблагоприятный, в зависимости от качества лечения. Возможны такие исходы:

1. Благоприятный (очаги инфекции полностью рассасываются).
2. Относительно благоприятный (часть очагов рассасываются, развивается склероз, эмфизема, заболевание переходит в хроническую форму).
3. Неблагоприятный (происходит переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких, казеозную пневмонию) с возможным летальным исходом.

Профилактика туберкулеза включает в себя обязательное вакцинирование детей БЦЖ, ежегодное флюрографическое исследование легких, профилактические визиты к врачу пациентов, которые перенесли туберкулез в течение 2-5 лет.

Данная патология легких – это эпидемиологически опасное инфекционное заболевание, характеризующееся многоочаговостью, различием форм, множеством диагностических признаков и сложным комплексным лечением. При своевременном диагностировании и качественной терапии возможен благоприятный исход и полное выздоровление.