Что такое эндокардит, его виды и лечение

Эндокардит – это воспаление внутреннего слоя сердечной мышцы, локализованное в области клапанного, пристеночного или хордального эндокарда. Наиболее частыми являются эндокардиты инфекционной этологии, затем следуют ревматические, аллергические, токсические и травматические.

Специфика патологии, возможные осложнения

За последние 20 лет заболеваемость эндокардитом возросла в три раза и составляет 6-10 случаев на 100 тысяч населения. Риск развития воспаления внутренней прослойки сердечной мышцы у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Заболевание встречается в любом возрасте, наиболее часто в возрасте от 20 до 50 лет. Особую группу, которая имеет высокий риск развития инфекционного эндокардита, составляют люди, практикующие парентеральный путь введения наркотических средств.

Летальность от бактериального воспаления эндокарда без проведения необходимого лечения достигает 92-96%, среди пациентов, лечение которых происходило без оперативного вмешательства – 57-80%, а среди оперированных – 11-14%.

Высокий уровень летальности при данной патологии объясняется поздним началом лечения, ошибками в подборе методов и тяжелыми осложнениями, среди которых наиболее частыми являются развитее инфекционно-токсического шока, тромбоэмболии с формированием инфарктов органов, метастатические абсцессы, аневризмы, перфорации и гемодинамическая несостоятельность поврежденных клапанов, амилоидоз, а также иммунокомплексное повреждение органов и полиорганная недостаточность.

Классификация

Все эндокардиты можно разделить на следующие группы:

• Септический (бактериальный, полипозно-язвенный) – характеризуется воспалением эндокарда вследствие прямого проникновения возбудителя с возникновением вегетаций и деструкции клапанного аппарата, что сопровождается сепсисом, эмболиями, изменениями иммунной системы и тяжелыми осложнениями со стороны всех систем организма. Обычно выделяют две основные формы септического воспалительного поражения эндокарда:

  • острый септический эндокардит – длительностью до 2 месяцев, обусловлен действием высоковирулентной флоры с выраженной способностью проникать в окружающие ткани, развивается преимущественно на интактных клапанах;
    

    Бактериальный эндокардит

  • подострый (затяжной) – развивается в течение нескольких месяцев, преимущественно обусловлен действием возбудителей с низким инфекционным потенциалом и сниженной способностью к распространению в тканях. Часто развивается на аномальных клапанах после асимптомной бактериемии с инфицированных десен, мочеполового или желудочно-кишечного тракта.
• Ревматический (бородавчатый) – воспаление внутреннего отдела кардиальной мышцы, которое возникает на фоне общих инфекционно-аллергических изменений соединительной ткани. Основными формами бородавчатого изменения эндокарда являются острый первичный, возвратный (рецидивирующий, возвратно-бородавчатый), латентный, излеченный рубцовый.

Причины заболевания

Зачастую септическое воспаление эндокарда вызывают стрептококки, стафилококки и ассоциации микроорганизмов. В большинстве случаев возбудителями эндокардита интактных клапанов становятся Streptococcus Viridans и Staphylococcus Aureus. В последние годы наблюдается увеличение количества случаев эндокардитов, которые вызваны представителями группы НАСЕК (Hemophilus, Actinobacillus, Сardiobacterium, Eikenella, Kingella).

Менее частыми причинами септического воспаления эндокарда становятся Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium и Coxiella burnetii. Протезированные клапаны с большим риском подвержены поражению ассоциации кокковой флоры с грибами рода Candida и Aspergillus. Ревматический эндокардит этиологически связан с бета-гемолитическим стрептококком группы В.

Помимо инфекционной этиологии причинами воспалительных процессов эндокарда могут быть системные аллергические состояния (эндокардит Леффлера), тромбообразования на клапанном и париетальном эндокарде (асептический тромбоэндокардит).

Так как эндокардиты имеют различную этиологию, то, в соответствие с этим, выделяются такие виды:

• сифилитический;
• туберкулезный;
• травматический;
• атипичный веррукозный;
• фибропластический париетальный;
• клапанный абактериальный тромботический;
• тромбоэндокардит париетальный при инфаркте миокарда (данная группа воспалительных изменений эндокарда характеризуется весьма скудной клинической картиной, поэтому может не диагностироваться прижизненно).

Как распознать эндокардит?

Симптомы эндокардита разнообразны, клиническая картина также изменчива в широком диапазоне. Однако существуют специфические признаки, которые помогают при распознании верного диагноза и дифференциальной диагностике различных форм заболевания:

1. Для бактериального эндокардита первым и наиболее частым проявлением является лихорадка. У большинства пациентов она имеет неправильный ремитирующий характер, исключение составляют пациенты пожилого возраста с признаками выраженной сердечной или почечной недостаточности.

   Как правило, лихорадка сопровождается симптомами интоксикации – профузным потоотделением, ознобом, выраженной слабостью, потерей веса. Подобные симптомы прямо зависят от вирулентности микроорганизма, особенно ярко выражены при инфицировании Staphylococcus Aureus или Streptococcus Pneumoniae.

   

   Клинические формы проявления БЭ

2. При инфекционном заболевании частыми являются кожные изменения в виде петехиальных либо геморрагических высыпаний, обусловленных развитием васкулита. Петехии могут локализироваться на конъюнктиве – пятна Лукина-Либмана, в подъязычной области, на слизистой оболочке щек. На поверхностях ладоней и подошв могут наблюдаться папулезные или макулярные эритемы, которые становятся более контрастными при подъеме конечности вверх – пятна Джейнуея.

   При затяжной длительности заболевания на подошвах и ладонях образовываются характерные узелки Ослера – диаметром до 1 см, болезненные при надавливании. Данные узелки обычно исчезают на протяжении нескольких суток, но могут и рецидивировать. Возможны также овальные геморрагии на слизистой оболочке глаз – пятна Рота, которые встречаются у 5 % пациентов и отличаются высокой специфичностью для эндокардита.

   

   Симптомы инфекционного эндокардита

3. Наряду с ревматическим эндокардитом для пациентов с ревматизмом характерны поражения костной, сосудистой и нервной систем. Часто наблюдаются воспаления, преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых), симметричность поражения и мигрирующий тип болевого синдрома. Наблюдаются кожные симптомы в виде кольцевидной эритемы и ревматических узелков.

Эндокардиты различной этиологии развиваются на фоне основного заболевания, которое имеет свои специфические признаки. Диагностика подобного состояния часто осложнена бедной клинической картиной первичной патологии.

Диагностические мероприятия

Диагностика эндокардита должна быть обязательно комплексной. Диагноз ясен у пациентов с классической картиной воспаления внутреннего слоя кардиальной мышцы: признаками активного поражения клапанов (аускультативно выслушиваются специфические шумы в сердце), периферической эмболизацией и наличием иммунных сосудистых феноменов. Но часто клиническая картина может быть неполной либо отсутствовать вовсе.

Выполняются такие исследования:

1. При подозрении на развитие бактериального поражения эндокарда обязательно проведение посева крови, поскольку его положительный результат является наиболее точным диагностическим критерием. Поскольку бактериемия бывает непостоянной, может потребоваться проведение 5 проб на протяжении суток. Идентификация возбудителя важна для выбора адекватной противомикробной терапии. Для диагностики ревмоэндокардита необходимо определение титра антител к стрептококку группы В.
2. Необходимым является проведение эхокардиографии, которая является быстрым и неинвазивным тестом с высокой специфичностью к вегетациям. Также к эхопризнакам эндокардита помимо вегетаций относят абсцессы, неполное закрытие искусственных клапанов, регургитацию.
   

   Эхокардиография

3. Возможным методом диагностики воспалительных изменений эндокарда считается чреспищеводная эхокардиография. Это метод выбора при проблемах в диагностике с помощью эхокардиографии.

Лечение эндокардита

Успешность терапии обусловлена адекватным подбором антибиотика, поддержанием его необходимой концентрации в крови и своевременным выполнением хирургического вмешательства при необходимости. Среди возможных вариантов лечения воспалительного процесса внутренней прослойки сердечной мышцы выделяют медикаментозный и комбинированный (оперативное лечение и фармакокоррекция).

Самостоятельная фармакотерапия возможна только в условиях:

• контроля инфекционного процесса;
• стабильной гемодинамики;
• отсутствия крупных вегетаций на митральном и аортальном клапанах сердца и поражения клапанов правых отделов;
• отсутствия признаков поражения почек;
• наличия возможности проведения адекватной медикаментозной терапии (длительной внутривенной катетеризации, переносимости антибиотиков, квалифицированного персонала).

Медикаментозная терапия

Алгоритм выбора антибиотика зависит от возбудителя, возраста пациента, функции почек, чувствительности к Пенициллину и состояния клапанов – естественные или протезированные.

Схемы терапии следующие:

1. При бактериальном эндокардите преимущественно применяют схемы содержащие Пенициллин или Ванкомицин.
   

   Описание препарата

2. Грибковые эндокардиты лечат с помощью Амфотерицина В.
3. При ревматическом поражении эндокарда также показаны антибактериальные средства пенициллинового ряда – Бензилпенициллин, Бензатинбензилпенициллин.
4. При тяжелом течении ревмоэндокардита применяют глюкокортикостероиды – Преднизолон.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство заключается в протезировании пораженного клапана.

Показаниями к хирургическому лечению являются следующие состояния:

• прогрессирующая недостаточность кардиальной мышцы;
• сохраняющаяся активность инфекционного процесса;
• внутрисердечные абсцессы;
• септическое поражение эндокарда грибковой этиологии;
• массивные вегетации на внутрисердечных структурах по данным эхокардиографии;
• эмболия периферических сосудов;
• выявление стафилококка или грамотрицательной палочки.

Профилактика и прогноз

Профилактика бактериального эндокардита рекомендована больным с кардиальной патологией, у которых риск развития заболевания выше среднего. Профилактический режим заключается в приеме антибактериальных препаратов перед процедурами, которые приводят к развитию бактериемии. Профилактические режимы необходимо соблюдать при стоматологических процедурах, а также манипуляциях на дыхательном, желудочно-кишечном и мочеполовом трактах.

Отсутствие адекватной терапии почти всегда приводит к летальному исходу. Результат лечения зависит от многих факторов, таких как возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, времени начала лечения, локализации поражения, вирулентности микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам.

У пациентов с эндокардитом стрептококковой этиологии и высокой чувствительностью к Пенициллину улучшение состояния наблюдается через 3-7 дней. Стафилококковый эндокардит поддается терапии намного тяжелее.

Плохой прогноз наблюдается при поражении искусственных клапанов, септическом эндокардите клапанных структур левых отделов сердца, наличии вегетаций больших размеров, полимикробной бактериемии, антибиотикорезистентности, длительной симптоматике (более 3 мес.), врожденных цианотических пороках сердца, недостаточности кардиальной мышцы, системной эмболизации.

Таким образом, эндокардит является тяжелым заболеванием, которое требует длительного лечения. Даже соблюдение всех предписаний в ряде случаев оказывается малоэффективным. Ранняя диагностика, правильный подбор лечебной схемы, а также соблюдение профилактических режимов значительно увеличат шансы на благоприятный исход и выздоровление.