Режимы лечения больных туберкулезом химиотерапией и его последствия

Бактериальная природа туберкулеза обуславливает лечение этого заболевания антибактериальными химиопрепаратами – средствами, подавляющими рост и размножение болезнетворных микроорганизмов. До начала эры антибиотиков туберкулез назывался «белой смертью» и был практически неизлечим.

Пионером разработок противотуберкулезных препаратов стал Зельман Ваксман, который в 1943 году представил первый антибиотик — стрептомицин. 1950-е годы ознаменовались появлением широко известного Изониазида, а в 1967 году была выпущена первая партия Рифампицина. В 1993 году ВОЗ официально признала болезнь глобальной угрозой здоровью человечества и утвердила программу химиотерапии больных туберкулезом — DOTS.

Значимость и основные химиотерапии

Этот метод является основным компонентом терапии ТБ и относится к этиотропным (казуальным), то есть направленным на устранение причины заболевания, в данном случае максимальную элиминацию из организма палочки Коха. Антибиотики подавляют размножение микобактерий и уничтожают их, оказывая бактериостатический и бактерицидный эффект.

Использование данных препаратов приводит к стойкому прекращению бактериовыделения, подтвержденному микроскопическими и культуральными исследованиями, и регрессии рентгенологических проявлений (кальцинатов, очагов, инфильтратов), и как следствие, улучшению медицинского прогноза и качества жизни в целом.

Химиотерапия туберкулеза основывается на определенных принципах:

• старт терапии должен происходить как можно раньше после выявления и подтверждения диагноза;
  

  Принципы химиотерапии туберкулеза

• в процессе лечения требуется контроль специалиста;
• режим терапии (длительность и кратность приема лекарств) определяется на основании видоспецифичной чувствительности возбудителя, выделенного из патологического материала, устойчивости бактерий к воздействию препаратов, толерантности организма к назначаемому лекарству, сопутствующих заболеваний;
• комплексность (назначение сразу нескольких препаратов);
• строгое соблюдение предписаний фтизиатра и непрерывность курса;
• назначение дополнительной терапии для предотвращения и смягчения нежелательных последствий.

Фазы и этапы лечения

Во фтизиатрии выделяют две обязательные фазы терапии:

• Интенсивную (начальную). Направлена на:

  • устранение клинических нарушений;
  • воздействие на быстроразмножающиеся и активно метаболизирующие микобактерии для абациллирования мокроты и профилактики захвата ими макрофагов (клеток-защитников);
  • уменьшение патологических изменений в органах. Эта фаза может предшествовать хирургическому вмешательству по резекции пораженной части органа.
• Продолжение терапии. Имеет своей целью подавление оставшихся, медленно развивающихся возбудителей, которые находятся внутри клеток в виде персистирующих форм. Обеспечивает дальнейшее заживление очагов воспалений, инволюцию туберкулезного процесса и реабилитацию пациента. Данная фаза занимает достаточно длительный период, поскольку оставшиеся возбудители плохо поддаются терапии в силу медленного метаболизма.
  

  Этапы лечения туберкулеза

Лечение ТБ может проходить на нескольких этапах. Выделяют такие этапы лечения:

1. Амбулаторное. Включает в себя диагностику и назначение терапии согласно протоколу, получение препаратов, домашнее лечение под наблюдением специалиста. Все большее количество фтизиатров сходятся во мнении, что такой метод предпочтительнее, так как одной из причин появления мультирезистентных форм ТБ является длительная госпитализация. Контроль врача за амбулаторным лечением обязателен, потому как пациентам свойственно нарушать протокол лечения или завершать курс досрочно.

2. В стационаре. Госпитализация больных ТБ долгое время была единственной моделью лечения. Сейчас медицинские учреждения, как отечественные, так и зарубежные, постепенно отходят от этой практики. Длительной (от двух месяцев до полутора лет) госпитализации подлежат только пациенты с тяжелой формой заболевания или с показанием к операции.

   Положительной чертой стационарного лечения, безусловно, является более жесткий контроль над выполнением предписаний врача. К недостаткам относят упомянутое выше развитие устойчивых к антибиотикам форм ТБ, а также стандартная для стационара высокая вероятность суперинфекции.

3. Санаторно-курортное лечение. Проводится в условиях климатических курортов. Показано пациентам после ликвидации острой вспышки заболевания (для профилактики повторных обострений) или по завершении курса лечения для восстановления организма.

Стандартные режимы химиотерапии и длительность курса

Режимы химиотерапии при туберкулезе представляют собой определенную комбинацию медикаментов, которые назначаются исходя из показателя минимальной ингибирующей концентрации препарата в ткани, а также дозу, способ применения и путь введения лекарственного средства. Все вышеперечисленное зависит от категории, к которой относится пациент. Таких категорий (а вместе с ними и режимов) различают четыре:

• Пациенты с первичным ТБ и диагностированным бактериовыделением, а также без последнего, но в диссеминированной форме.
  

  Схемы химиотерапии при туберкулезе

• Имеет две формы:
  • режим 2 (а) применяется в отношении пациентов с рецидивом заболевания вследствие недостаточной терапии в прошлом (не ранее, чем через месяц после окончания последнего курса);
  • режим 2 (б), назначаемый людям с высоким риском развития резистентности.
• Используется для терапии пациентов с малыми, неосложненными формами ТБ (например, очаговый)
• Для пациентов-носителей мутировавшего возбудителя, способного противостоять базовым антибактериальным препаратам.

Начальная фаза обычно занимает два месяца. Затем в зависимости от категории пациента назначаются следующие сроки:

• при режиме 1 фаза продолжения терапии длится четыре месяца;
• пациентам, относящимся ко 2-ой категории, после двух месяцев пятикомпонентной терапии назначают еще месяц четырех препаратов, а потом на пять месяцев переводят в фазу продолжения по трехкомпонентной схеме;
• у 3-й категории вторая фаза химиотерапии занимает от двух до шести месяцев (исходя из таких показателей, как наличие\отсутствие бактериовыделения, склонности к рецидивам);
• у больных с резистентными формами схема приема схожа с режимом 2. В случае отсутствия положительной динамики через 9 месяцев предписанное лечение прекращают.

Основные препараты

Для лечения туберкулеза существует широкий ассортимент эффективных лекарственных средств. Уже упоминавшаяся система DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course), разработанная голландским ученым Карелом Стибло в 1980-х годах, включает в себя так называемые препараты 1-го ряда:

1. Изониазид (лекарство из разряда «цена-качество», обладает мощным бактерицидным действием и невысокой стоимостью).
2. Рифампицин (особенно хорошо воздействует на медленно метаболизирующиеся бактерии, находящиеся в казеозе).
3. Стрептомицин (ингибирует синтез белка бактерий, уменьшает риск резистентности).
   

   Стрептомицин

4. Пиразинамид (проникает в наружную мембрану микобактерий, эффективен против бактерий, «захвативших» защитные клетки – макрофаги).

Эти антибиотики назначаются пациентам, относящимся к 1-й категории в фазе интенсивной терапии. Во второй фазе лечения оставляют два первых препарата. 2-й категории больных назначают пятикомпонентную схему, добавляя Этамбутол или производные фторхинолона, например, Ципрофлоксацин. Пациенты 3-й категории обходятся приемом трех базовых препаратов. На этапе продолжения терапии остаются два первых антибиотика из списка, приведенного выше.

Лечение туберкулеза в соответствии с 4 режимом, предусматривает использование препаратов резервного ряда (Циклосерин, Капреомицин).

В ответ на появление полирезистентных форм ТБ мировая фармацевтика разработала такие лекарственные средства, как Деламанид и Бедаквилин. Последний зарегистрирован в Украине летом 2018 года под названием Сиртуро. Этот медикамент является представителем группы диарилхинолинов, чье действие направлено против фермента, отвечающего за выработку энергии в клетках микобактерий.

Бедаквилин входит в состав лекарственных схем BPaMZ и BpaL, которые как раз проходят испытания, уже успели хорошо себя зарекомендовать в подопытных группах и, возможно, являются будущим «золотым стандартом» лечения мультирезистентных форм ТБ.

Сочетание с другими способами лечения

В некоторых случаях терапии антибактериальными препаратами бывает недостаточно: организм слишком поражен инфекцией, и очаг воспаления угрожает жизни пациента. Тогда прибегают к оперативному вмешательству, а химиотерапия выступает во вспомогательной роли в до- и послеоперационный период.

Основные принципы совмещения медикаментозного и хирургического лечения следующие:

• начало приема лекарственных средств не позже, чем за 2 месяца до плановой операции;
• непрерывность режима терапии (кроме первых дней в реанимации);
• возобновление интенсивной терапии в послеоперационный период;
• длительность приема препаратов определяется лекарственной чувствительностью возбудителя, но не менее 2 месяцев после проведения операции.

Учитывая опасность палочки Коха, допустимым является сочетание этиотропной и патогенетической терапий. Последняя направлена не на причину, а на механизмы развития заболевания, то есть на состояние различных систем пациента. К методам патогенетической терапии, которая проводится только на фоне лечения антибиотиками, относятся:

• прием противовоспалительных средств (как нестероидных, так и гормональных);
  

  Нестероидные противовоспалительные средства

• дезинтоксикационное лечение (благодаря таким процедурам, как гемосорбция, плазмоферез, квантовая аутогемотерапия, укрепляется иммунитет, активизируются бактерицидные свойства крови);
• ингаляции сурфактантами (способствуют восстановлению эпителия дыхательных путей, повышает активность альвеолярных макрофагов);
• иммунотерапия (назначения интерферона и тимических гормонов);
• физиотерапия;
• озонотерапия;
• лимфотропная терапия.

Побочные эффекты, осложнения и последствия

Применяемые антибиотики являются тяжелой нагрузкой для организма человека, однако из двух зол, как известно, выбирают меньшее. В список побочных эффектов и последствий химиотерапии при туберкулезе входят:

• нарушения работы ЖКТ (диспепсия, запоры, диарея) из-за длительного приема антибиотиков;
• аллергические реакции в виде крапивницы, зуда, ринита (вследствие индивидуальной чувствительности);
  

  Аллергический ринит

• интоксикация (как общая, так и конкретного органа, в частности, рифампицин и изониазид могут повреждать печень, этамбутол негативно влияет на зрение, а стрептомицин и препараты 2-ого ряда поражают почки и сердце).

Еще одним из возможных осложнений, из-за которого и не рекомендуется прерывать курс лечения или пропускать предписанное время приема, является накопление в таком случае антител к действующим веществам препаратов и, при возобновлении курса, – тяжелейшие, системные токсико-аллергические реакции.

Важно! Для определения эффективности химиотерапии один раз в квартал проводятся рентген, бакпосев и бактериоскопия. Медицинский прогноз зависит от формы заболевания и своевременности начала лечения.

Различают такие возможные исходы терапии:

• признание эффективности курса лечения, подтвержденное отсутствием бактерий в биоматериале не менее, чем дважды, и положительными изменениями на рентгене;
• признание неэффективности курса в связи с сохранением выделения болезнетворной палочки в мокроте и отрицательной рентгенодинамикой;
• неблагоприятный медицинский прогноз (по причине обострения заболевания, из-за сопутствующих болезней или осложнений);
• прерывание курса из-за финансовых или личных соображений, что в будущем влечет за собой рецидивы, приобретение полирезистентных форм ТБ и, как уже говорилось, тяжелые системные реакции со стороны организма вплоть до летального исхода.
  

  Резистентный туберкулез

Появление антибиотиков привело к настоящему прорыву в лечении туберкулеза, до этого бывшего смертельным приговором. Медикаментозная терапия этой болезни занимает продолжительное время и требует больших финансовых вложений, сил и выдержки для того, чтобы справиться с возможными побочными эффектами от приема лекарств. Кроме того, со временем появляются формы ТБ, способные приспособиться к терапии, что усложняет работу медиков и жизнь пациентов.

Последние пару лет ознаменовались разработкой принципиально новых препаратов, способных справляться с резистентными видами микобактерий, а значит, есть надежда, что когда-нибудь человечество сможет полностью избавиться от этого коварного заболевания.