Что такое очаговый туберкулез легких и как его лечить?

Туберкулез – коварное и тяжелое в лечении заболевание. Диагностированный и, казалось бы, вылеченный в прошлом, он может вновь обостряться и рецидивировать, появляясь при этом в новых формах. Одной из них является очаговый туберкулез легких (ОТБ), характеризующийся ограниченной областью поражения. Рассмотрим его особенности и отличия от других клинических форм.

Специфика заболевания

Для ОТБ свойственен патологический процесс, диаметр области поражения сравним с ортогональным сечением легочной дольки. Очаги подразделяются на мелкие (3-4 мм), средние (5-8 мм) и крупные (8-10 мм). Образования большего размера относятся к инфильтратам и туберкуломам. Существует два основных источника патологических изменений:

• Экзогенная суперинфекция — то есть повторное проникновения микобактерий в организм и дальнейшее их размножение. При этом развивается острый ОТБ (очаги Абрикосова).
• Эндогенная реактивация — причиной которой являются очаги, оставшиеся после первичной инфекции (очаги Симона, локализирующиеся в верхушках легких).

Данное заболевание считается малой формой туберкулеза благодаря ограниченному воспалительному процессу и редкому развитию распада легочной ткани. Среди всех клинических форм ОТБ встречается в 15-20% случаев.

Классификация

Различают такие виды ОТБ, как свежий и хронический. В первом случае, называемом еще мягкоочаговым, в верхние доли легких попадают (из лимфоузлов или аэрогенным путем) микобактерии, поражая внутридольковый бронх.

При этом образуются казеозные массы (творожистый некроз), которые аспирируются в верхушечные и подверхушечные бронхи и образуют ацинозно-нодозные и лобулярные очаги. Затем воспаление идет по лимфоузлам, приводя к тому, что в легких появляются свежие (острые) очаги туберкулеза.

Экссудативный процесс (накопление в пораженных тканях жидкости и сдавливание нервных окончаний) постепенно переходит в пролиферативный (восстановление поврежденных клеток), очень редко прогрессируя в инфильтрат. Доподлинно неизвестно, почему очаги предпочитают именно верхушечные доли, но, возможно, это как-то связано с более слабым кровообращением, вентиляцией и током лимфы в этой части легкого, а также с вертикальным положением человеческого тела.

При отсутствии надлежащей терапии свежий ОТБ может переходить в хроническую форму (фиброзно-очаговую). Активный воспалительный процесс стимулирует явления репарации и появление очагов Ашшофа-Пуля (достаточно крупных фиброзных капсул в 1 и 2 сегменте легкого).

Причины развития

Экзогенный фактор развития чаще всего встречается в районах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Суперинфекция также возникает у людей, проживающих вместе с больным открытой формой туберкулеза. При тесном контакте с бактериовыделителем микобактерии в большом количестве поступают в организм.

В остальных случаях наиболее распространен эндогенный фактор. Реактивации старых очагов способствует снижение противотуберкулезного иммунитета, вызванного такими причинами:

• тяжелые физические нагрузки и травмы;
• стрессы, истощение, скудный рацион;
• хронические заболевания эндокринной системы и ЖКТ;
• злоупотребление алкоголем, наркомания;
• ВИЧ-инфекция;
• гормональные изменения в период беременности;
• прием иммунодепрессантов;
• пожилой возраст.

Очень редко к появлению новых участков воспаления может привести диссеминация из экстрапульмональных очагов:

• костей;
• суставов;
• почек.

На вопрос, заразен или нет очаговый туберкулез легких, трудно дать однозначный ответ. По некоторым данным, на ранних стадиях заболевания ОТБ является незаразным благодаря плотности очагов и невозможности выхода бактерий. Но так как это заболевание все-таки относится к инфекционным, и бактерии в любом случае находятся в крови заболевшего, то есть риск передать инфекцию окружающим (около 3-10%).

Кроме того, болезнь может переходить в диссеминированную (открытую) форму, при которой инфекция посредством крови и лимфы разносится по всему организму и становится опасной для окружающих.

Основные симптомы

Ограниченность и продуктивность поражения обусловливают бессимптомное протекание болезни у 2\3 пациентов. У остальной трети ОТБ проявляется следующими признаками:

• субфебрилитет (особенно ближе к вечеру);
• хроническая усталость;
• снижение аппетита;
• раздражительность;
• гипергидроз;
• боли в правом боку;
• сухой кашель, иногда с небольшим количеством отхаркиваемого секрета;
• для хронической формы характерны сухие хрипы, выслушиваемые при аускультации, и ассиметричность грудной клетки, сопровождающаяся отставанием во время дыхания.

ОТБ может развиваться годами и протекает волнообразно, то обостряясь, то затихая, но всегда с довольно стертой клинической картиной без ярких проявлений. На течение болезни влияют индивидуальные особенности организма, его реактивность, состояние иммунной системы. Заболевание в своем развитии проходит три фазы:

1. Инфильтрации. Туберкулез начинается бессимптомно (инапперцептное течение) благодаря отсутствию воспалений, выходящих далеко за пределы окружности очага, но в ходе интоксикации бактерии оказывают негативное воздействие на весь организм, чаще всего приводя к вегетососудистой дистонии, нарушению терморегуляции, тахикардии, снижению трудоспособности (синдром общей интоксикации) и «грудным» симптомам (то есть связанным с работой органов дыхания).

   

   Инфильтративный туберкулез

   Последние включают в себя покашливание или кашель с небольшим количеством мокроты. При пальпации может определяться некоторая болезненность мышц плечевого пояса на стороне пораженного легкого. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации представляет собой мягкоочаговую форму.

2. Распада. В случае прогрессирования болезни из-за несвоевременной диагностики, отсутствия лечения или неблагоприятных условий жизни ОТБ переходит в деструктивную фазу распада, которая опасна возможностью развития фиброзно-кавернозного туберкулеза. Казеозные очаги расплавляются, и в легочной ткани образуется полость. При распаде очага появляются такие симптомы как кровохарканье, измененное дыхание, хрипы в бронхах.

   

   Особенности очагового туберкулеза

3. Уплотнения. Эта фаза характеризуется затиханием воспалительного процесса. Казеоз уплотняется, вокруг него образуется соединительнотканная капсула, очаги замещаются фиброзной тканью. Пораженные участки могут уплотняться вплоть до кальцинации (скопления солей кальция вокруг очагов реинфекта). При аускультации выслушиваются сухие, «рубцовые» хрипы.

Диагностические мероприятия

Для успешного лечения важна своевременная и точная диагностика заболевания. Обязательный диагностический минимум ОТБ включает в себя:

• сбор анамнеза и изучение жалоб пациента;
• пальпация, стетоакустическое исследование (во время обострения хрипы можно прослушать после покашливания);
• рентген в двух проекциях (на снимке свежие очаги обычно представляют собой крупные и средние малоинтенсивные теневые образования без определенной формы, локализирующиеся на ограниченном участке, преимущественно в верхних отделах);
• КТ (позволяет более полно оценить характер патологических изменений);
• трехкратная бактериоскопия мокроты на наличие микобактерий (окраска бактерий под микроскопом будет красная, а окружающего фона – синей);
• бакпосев;
• анализ крови (обычно при ОТБ повышена СОЭ, увеличено число лимфоцитов, а эозинофилы, наоборот, понижены);
• биохимические методы (определение С-реактивного белка, гаптоглобина, сиаловой кислоты) вместе с кожными пробами (доза туберкулина — 20ТЕ);
• обзорная бронхоскопия.

Рассматриваемое заболевание нужно дифференцировать с периферическим раком легкого, а в тех редких случаях, когда ОТБ локализируется в нижних отделах, и с очаговой пневмонией. Для последней характерно более острое течение и яркие проявления.

Методы лечения

В зависимости от фазы и формы, очаговый туберкулез лечится как с помощью медицинских препаратов и процедур, так и посредством оперативного вмешательства. Лечение проводится в противотуберкулезном стационаре и амбулаторно при участии фтизиатра.

Медикаментозная терапия

Этот основной метод лечения предусматривает курсы антибактериальных препаратов в течение довольно долгого периода – 9-12 месяцев. Схема назначается в соответствии с формой заболевания:

• при мягкоочаговом ОТБ пациент принимает такие лекарства, как Изониазид, Стрептомицин и Рифампицин;
• при фиброзно-очаговой форме прописывают Изониазид и Пиразинамид.
• при трудностях с диагностированием формы назначают Изониазид в комбинации с Этамбутолом.

Противотуберкулезные препараты с осторожностью применяются при заболеваниях печени, а Этамбутол может негативно влиять на состояние зрительного нерва, поэтому при его приеме следует регулярно проходить обследование у офтальмолога.

В фазе уплотнения и образования кальцинатов терапию повторяют два раза в год на протяжении двух лет после базового курса.

В связи с широким распространением в мире мультирезистентных форм туберкулеза, фармацевтической промышленностью были созданы противотуберкулезные препараты нового поколения, эффективные против многих вредных туберкулезных штаммов – Бедаквилин и Деламанид. Они получили одобрение FDA (Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами).

Физиотерапия

Целью физиотерапевтических процедур, которые служат дополнением к комплексной терапии, является укрепление иммунной системы, уменьшение неприятной симптоматики, ускорение абациллирования мокроты, восстановление пораженных тканей путем улучшения их питания. Физиотерапевтический комплекс состоит из трех групп:

• Противовоспалительные процедуры (способствуют повышению концентрации антибактериальных средств и активации защитных функций ткани). В эту группу входят: УВЧ-терапия, КВЧ-терапия, ингаляции, электрофорез. Обычно их назначают при свежем ОТБ.
• Ультразвук, лазер и магнитотерапия становятся наиболее эффективны через несколько месяцев после старта лекарственной терапии, когда начинается пролиферативный процесс.
• СВЧ-терапия используется в фазе уплотнения для профилактики образования избыточного количества фиброзной ткани, рассасывания рубцов, улучшения микроциркуляции легочной ткани.

Хирургическое вмешательство

Решение об оперативном вмешательстве принимается на основании серьезного ухудшения состояния пациента: при выходе ОТБ в фазу распада и образовании каверн, при слиянии очагов в конгломерат, при постоянных обострениях хронической формы, а также при отсутствии реакции на лечение антибиотиками.

В этих случаях проводится удаление пораженной очагом части сегмента легкого. Чаще всего используется метод краевой и клиновидной резекции. После операции медикаментозную терапию следует продолжать еще не менее полугода.

Прогноз и профилактика

При соответствующем лечении, а также при соблюдении надлежащего образа жизни (сбалансированное питание, прием витаминных комплексов) ОТБ имеет хороший медицинский прогноз. До 95% больных выздоравливает в течение года.

Поэтому так важны профилактические меры, не допускающие развития заболевания, а именно:

• своевременная диагностика (массовое рентгенологическое обследование населения);
• вакцинация и туберкулиновые пробы;
• повышение жизненного уровня и социально-экономических условий;
• выделение изолированной жилплощади для больных в целях недопущения развития вторичных форм туберкулеза (в том числе мультирезистентных) у окружающих.

ОТБ характеризуется появлением небольших по размеру воспалений в легких, вследствие заражения суперинфекцией либо же из-за реактивации старых очагов. Болезнь, хоть и не имеет ярко выраженных симптомов, все же подлежит обязательному лечению, так как запущенное заболевание может привести к диссеминации (открытой форме) и крайне опасному для жизни фиброзно-кавернозному туберкулезу. В данной статье были рассмотрены методы лечения, главным из которых является медикаментозный.