Особенности развития гепатита E, его симптомы и методы лечения

Гепатит Е – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита Е (ВГЕ, HEV). Болезнь поражает печень и (гораздо реже) почки, протекает обычно легко, часто проходит сама собой, без врачебного вмешательства. Исключение составляет ее острая фульминантная форма, которая характеризуется очень тяжелым течением у беременных женщин, заканчиваясь нередко смертью матери и плода.

Ежегодно на планете вирусом HEV инфицируются около 20 млн человек, примерно у 1,5 % из них развиваются тяжелые формы. Согласно данным ВОЗ, в 2015 году жертвами гепатита E стали около 44 тыс. человек, что составляет примерно 3,3 % смертей от всех форм гепатита. Цель предлагаемой статьи – информирование читателей о симптомах, лечении и профилактике гепатита Е, а также о мероприятиях, которые помогут не допустить осложнений болезни, чреватых очень серьезными последствиями.

Общая характеристика патологии

ВГЕ – мелкий вирус сферической формы размером около 32 нм. В настоящее время известно 4 типа HEV, но не исключено, что на самом деле их больше. Сразу после обнаружения (произошло это в 70-х годах прошлого века) HEV назывался «ни A, ни B», поскольку был обнаружен после HAV и HBV. Позже, по рекомендации ВОЗ, микроорганизм получил свое настоящее имя – «вирус гепатита E».

Отличие от других типов

Как и при форме А, инфекция передается орально, вирус проникает в кишечник вместе с водой или пищей. Водный путь заражения является основным. В окружающую среду HEV попадает с экскрементами инфицированного (носителя) или больного человека.

Однако эта форма отличается от гепатита А. Особенности гепатита Е в следующем:

• во время желтушной стадии не наступает облегчения симптоматики;
• чаще возникают тяжелые состояния, особенно он опасен для беременных женщин;
• отсутствует пожизненный иммунитет;
• менее устойчив в окружающей среде;
• распространен в тропических странах.

Вирус Е сохраняется при –20 °C, но быстро разрушается при воздействии дезинфицирующих хлор- и йодсодержащих средств. В отличие от HBV, HEV воздействует на гепатоциты (основные функциональные единицы печени) непосредственно. Вирус В действует в основном через иммунитет, ослабляя его и делая человека уязвимым к инфекции.

Гепатит E поражает людей на всей планете, но наибольшее распространение получил в Южной и Восточной Азии. Заболеванию в большей степени подвержены подростки старшего возраста (от 15 лет) и взрослые среднего возраста. В большинстве случаев гепатит E протекает легко, часто происходит самоизлечение. Серьезную опасность представляет лишь острая фульминантная стадия, поражающая в основном беременных женщин.

Механизм развития

Патогенез гепатита Е изучен недостаточно. Но установлено, что основным фактором в патогенезе HEV является цитолиз – разрушение мембран клеток гепатоцитов с последующим нарушением метаболизма в почечной ткани, распадом гепатоцитов и интоксикацией организма.

В зависимости от вида и стадии заболевания в печени развиваются некрозы, воспаления, дистрофия тканей. Патоморфология инфекции, вызываемой HEV, схожа с другими формами гепатита. Отмечаются очаговые некрозы с инфильтрацией лейкоцитов и купферовских клеток, развивается холестаз. При злокачественной (фульминантной) форме очаги некроза сливаются с полным перерождением печеночной ткани.

Обычно гепатит E протекает в острой форме, хронизация происходит редко. Быстротечная фульминантная форма развивается не более чем в 1 % случаев, преимущественно у беременных женщин в 3 триместре. Ее характеризует тяжелое поражение печени с масштабным некрозом и риск развития печеночной комы.

Заражение

Источником заражения HEV является человек, инфицированный вирусом (не обязательно больной гепатитом, это может быть и здоровый носитель инфекции), выделяющий его в окружающую среду вместе с испражнениями. В дальнейшем при употреблении зараженный воды или пищи, или с немытых рук вирусы попадают в кишечник здорового человека, вызывая его инфицирование. Обычно к заражению приводит:

• употребление зараженной воды (чаще всего) или подвергнутых недостаточной термической обработки продуктов питания;
• купание в зараженных водоемах;
• пренебрежение личной гигиеной, жизнь в антисанитарных условиях.

Реже инфицирование возможно в таких ситуациях:

• роды в негигиеничных условиях Инфекция может также передаваться от матери к плоду;
• переливание крови и пересадка органов;
• лечение зубов;
• травмы и порезы;
• процедуры в косметических салонах (инъекции ботекса, тату, пирсинг, педикюр/маникюр);
• инъекции наркотиков.

Инкубационный период HEV составляет от 15 до 70 дней (2-10 недель). Зараженный человек начинает выделять вирус с экскрементами спустя несколько дней с момента заражения. Вместе с фекалиями больного или носителя вирус попадает в водоемы или бытовые предметы, а затем оказывается в кишечнике здоровых людей, вызывая их заражение.

Гепатитом Е, как и другими типами гепатита, заразиться воздушно-капельным путем невозможно.

Симптоматической инфекции больше всего подвержены люди от 15 до 40 лет. Дети младшего возраста заболевают значительно реже, и болезнь протекает у них либо бессимптомно, либо с небольшим недомоганием, оставаясь недиагностированной.

Если иммунная система человека здорова, организм легко справляется с заражением, инфекция заканчивается самоизлечение. Так происходит в подавляющем большинстве случаев. При осложнениях гепатита, переходе болезни в фульминантную или хроническую форму заболевание может привести к масштабному поражению печени.

Осложнения

Попав в ЖКТ, HEV через портальную вену проникает в печень (в цитоплазму гепатоцитов) и реплицируется (размножается). При накоплении значительного количества вирусных единиц, организм интоксицируется метаболитами вируса. HEV разрушает гепатоциты, вызывая ожирение, некроз и цирроз, приводя к печеночной недостаточности, заканчивающейся иногда летальным исходом. Из печени HEV попадает в кровь, желчь и далее в кишечник, выделяясь с испражнениями и заражая окружающую среду.

Провоцируют развитие гепатита и переход его в тяжелую форму следующие факторы:

• ослабленный вследствие различных причин иммунитет;
• хронические болезни ЖКТ и печени;
• употребление алкоголя;
• курение.

Формы и проявления заболевания

Гепатит E протекает в хронической и острой форме. Острая инфекция HEV имеет те же основные признаки, что и другие гепатиты. При сильном иммунитете и адекватном лечении болезнь проходит через 2-6 недель, исключая беременных женщин, для лечения которых требуется серьезная, длительная терапия, часто направленная на спасение матери, и ребенка.

Хронический гепатит – редкое явление, протекающее с обострениями и ремиссиями. В это время происходит гибель гепатоцитов с заменой их стромой (ретикулярной соединительной тканью). Претерпевают изменения структура и функции печени, развивается фиброз и цирроз.

Иногда (редко) инфекция проникает в почки. Имеется риск летального исхода, особенно, если больной – беременная женщина. Для последних гепатит E представляет повышенную опасность, существует возможность гибели матери и плода. Причина тяжести течения гепатита E у беременных до сих пор не установлена.

К настоящему времени известны 4 типа HEV – 1, 2, 3 и 4. Первые два отмечались только у человека. Генотипы 3 и 4 распространены среди разных животных (оленей, домашних и диких свиней, и др.), не вызывая у них заболевания. Изредка они инфицируют человека. От момента инфицирования до первых выраженных проявлений болезни проходит от 2 до 10 недель. Различают безжелтушную и желтушную формы, с постепенным и острым развитием.

Основные клинические симптомы гепатита Е.

• 

  Диспепсия

  Общее недомогание, физическая и психологическая слабость, быстрая утомляемость.

• Повышение температуры до субфебрильной (в 10-20 % случаев).
• Диспепсия, отсутствие аппетита, понос, тошнота, иногда рвота.
• Боли в эпигастрии и правом боку под ребрами с иррадиацией в правую лопатку и плечо.
• Желтуха из-за холестаза (наблюдается примерно у 20 % больных).
• Окрашивание мочи в темно-коричневый цвет.
• Обесцвечивание кала.
• Боль в суставах.
• Кожные высыпания и зуд.
• Гепатомегалия.
• Неврологические проявления – нарушение сна, головокружение, головная боль.

В редких случаях (примерно у 1% больных, преимущественно у беременных женщин или рожениц в период первой послеродовой недели) развивается скоротечная злокачественная фульминантная форма. Осложнение характеризуется:

• симптомами печеночной энцефалопатии;
• гемоглобинурией;
• олигоанурией;
• печеночной комой;
• геморрагическим синдромом.

Все это может привести к летальному исходу. По некоторым данным, в 70 % случаев заболевания беременных женщин, проживающих в эндемичных по гепатиту E районах, они имеют фульминантную форму. Часто предвестником злокачественной формы патологии являются явные симптомы гепатита E уже в начальной стадии болезни – боль справа в подреберье, выраженная интоксикация, проявляющаяся повышенной температурой и диспепсией.

Как справиться с недугом?

Если отсутствуют осложнения, и больной – не беременная женщина, необходимость в госпитализации и приеме противовирусных препаратов, как правило, отсутствует. Иммунитет человека справляется с инфекцией самостоятельно. Назначаются лишь симптоматические препараты для снятия тошноты и рвоты и гепатопротекторные средства, способствующие восстановлению печени.

В качестве дополнения к медикаментозной терапии (но не как самостоятельное лечение) можно использовать народные средства в виде трав и специальной диеты. Однако для понимания тяжести течения патологии необходимо пройти обследование.

Диагностика

Гепатит E диагностируется на основании комплекса диагностических мероприятий:

1. Осмотр и опрос пациента (учитывается анамнез, клинические и эпидемиологические данные).
2. Лабораторные исследования.
3. Аппаратная диагностика.
4. Биопсия печени.

Клинически гепатит E мало чем отличается от остальных видов острого гепатита. Обособить его удается с учетом анамнеза и эпидемиологических данных. Например, проживание больного в местах контаминации воды, посещение эндемичных по гепатиту E мест, а также более тяжелое течение болезни у беременных женщин дает основание предполагать наличие HEV.

Лабораторные исследования гепатита включают, прежде всего, серологические методы:

1. Иммуноферментный анализ. Основывается на обнаружении в плазме крови пациента маркеров IgM к ВГЕ. Они появляются в крови через 20-28 дней после заражения и пропадают спустя несколько месяцев. На основании ИФА можно сделать окончательный диагноз в отношении гепатита E.
2. ПЦР-диагностика с ревертазой. Проводится на образцах крови или кала (или того и другого). Позволяет выявить РНК ВГЕ в образцах. Метод точен и информативен, но предполагает наличие специального оборудования.

Биохимический анализ кала с помощью электронной микроскопии позволяет обнаружить вирусные частицы гепатита E, присутствующие в кале с конца инкубационного срока и до 12 дня от начала появления клинических симптомов.

Дифференциальная диагностика направлена на исключение других гепатитов, а также острого жирового гепатоза у беременных. Биохимический анализ крови показывает при HEV существенное повышение активности трансаминаз. Острый жировой гепатоз повышения активности АЛТ и ACT не вызывает, исследование на IgM HEV оказывается отрицательным.

Медикаментозное воздействие

Полный список лекарственных средств для лечения тяжелых формы гепатита E включает:

• Противовирусная терапия. Для борьбы с вирусом HEV применяются следующие препараты – как по отдельности, так и в сочетании друг с другом:

  • альфа-интерфероны (Интерферон, Альфаферон);
  • нуклеозиды (Ламивудин, Адефовир);
  • содержащие рибавирин (нельзя принимать при беременности).
• Детоксикация. Для абсорбирования и вывода из организма токсинов используется Атоксил, Альбумин, пятипроцентный раствор глюкозы, Энтеросгель.
• Гепатопротекторная терапия гепатита. Для восстановления и укрепления печени назначаются гепатопротекторы: Гепатосан, растительные препараты Карсил и Легалон, лекарства с урсодезоксихолевой кислотой (Урсодекс, Урсосан, УДХК), а также Эссенциале – комплексный препарат, содержащий фосфолипиды.

• Симптоматическая терапия гепатита. Для облегчения состояния больного показаны:

  • противотошнотные и противорвотные средства – Церукал, Мотилиум и Пипольфен;
  • для снятия тревожности и нормализации сна – Валериана и Тенотен. После приведения в норму биохимических и клинических показателей, пациента выписывают из стационара. Спустя 1-3 месяца после окончания лечения ему необходимо пройти диспансерное наблюдение.

• Иммуностимулирующая терапия. Как уже отмечалось, при сильном иммунитете и отсутствии осложнений организм способен справиться с вирусом гепатита E самостоятельно.

  Если болезнь протекает тяжело, иммунная система нуждается в поддержке иммуностимуляторами. В этом случае назначают иммуномодуляторы Вилозен, Тимальфазин (Задаксин) и Тимоген, витамины группы В, токоферол (E), аскорбиновую кислоту.

Дополнительные методы

При гепатите Е показана диета № 5 М. И. Певзнера. Она предусматривает:

• обильное питье (не меньше 2 л жидкости в сутки), особенно полезны свежевыжатые соки;
• свежие овощи;
• каши на пару;
• овощные супы.

При гепатите необходимо полностью отказаться от алкоголя, фаст-фуда и вообще от всех нездоровых блюд – копченостей, солений, консервированных и жирных продуктов, сухариков, чипсов и т. п. Народные средства можно применять лишь в качестве дополнительных к медикаментозной терапии средств. Перед их приемом нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Для укрепления иммунитета полезны ягоды и фрукты, содержащие большое количество аскорбиновой кислоты – лимон, шиповник, клюква и пр. Для восстановления печени принимают настои корня аира, шалфея, хмеля. Хорошо действует отвар сбора из хвоща, плодов шиповника, тысячелистника.

Профилактические меры

Профилактика очень эффективна в отношении гепатита E. Обезвредить (инактивировать) HEV можно путем:

• кипячения;
• воздействия ультрафиолетом;
• замораживания;
• воздействием хлор- и йодсодержащих антисептиков.

Одобренной к применению ВОЗ вакцины для профилактики ВГЕ в настоящее время не существует. В Китае производится лицензированная вакцина, однако в других странах она не одобрена.

Беременным женщинам, живущим в эндемичных районах, с целью профилактики гепатита E рекомендуется применять специфический иммуноглобулин.

Коллективные меры профилактики гепатита Е предусматривают следующие мероприятия.

1. Организацию безопасного водоснабжения.
2. Поддержание канализационных систем в надлежащем состоянии. Утилизация человеческих экскрементов должна быть организована гигиенически безопасным способом.
3. Санитарно-просветительная работа, направленная на информирование людей об опасности использование для технических и питьевых нужд воды из открытых источников или без кипячения. В эндемичных по гепатиту E зонах не рекомендуется купание в открытых водоемах.

Индивидуальные меры профилактики гепатита Е предусматривают:

• употребление для питья, умывания, приготовления и мойки продуктов гарантированно чистой воды;
• исключение купания в открытых водоемах;
• использование только своих предметов личной гигиены;
• воздержание от посещения салонов красоты в эндемичных по гепатиту E районах;
• отказ от алкоголя (употребление спиртного в десятки раз увеличивает скорость повреждения печени HEV);
• использование для инъекций только одноразовых шприцов.

В подавляющем большинстве случаев для всех групп больных, за исключением беременных женщин, прогноз для гепатита E благоприятный. Во многих случаях происходит самоизлечение без вмешательства врачей. При фульминантной, скоротечной форме гепатита прогноз серьезный. Особенно велик риск для беременных женщин, находящихся во втором или третьем триместре, летальный исход в этом случае наблюдается у 20-25 % больных.

Беременность чаще всего заканчивается преждевременными родами или выкидышем. Половина младенцев, родившихся живыми, умирают, не дожив до месяца. Своевременное обращение к врачу значительно повышает шансы на благополучный исход для матери и ее будущего ребенка. Гепатит Е хорошо поддается профилактике. Поддерживая руки в чистоте, употребляя только кипяченую воду и термически правильно обработанные продукты, можно надежно предохранить себя от заболевания.