Профилактика и лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции

На сегодняшний день в мире отмечается одновременное развитие двух эпидемий, спровоцированных туберкулезной инфекцией и вирусом иммунодефицита человека. Очень часто эти заболевания у человека развиваются одновременно, поэтому многие считают, что одна патология обязательно предполагает другую. Но так ли это?

Что такое туберкулез и его связь с ВИЧ-инфекцией

Туберкулез и ВИЧ в структуре инфекционных болезней рассматриваются как закономерные союзники. Закономерность их одновременного развития заключается, прежде всего, в преимущественном распространении среди определенного контингента населения.

Согласно данным, озвученным Всемирной организации здравоохранения, начиная с 2001 года, туберкулез уносит жизни 1 миллиона ВИЧ-инфицированных ежегодно. Давно доказано, что вирус иммунодефицита способен повышать риск развития туберкулеза, и, наоборот, при туберкулезной инфекции значительно осложняется течение ВИЧ.

Так, 25% ВИЧ-инфицированных заболевает туберкулезом. Из всех заболевших 30% умирает в течение последующих трех лет. Это лишний раз напоминает о том, что необходимо как можно раньше выявлять и лечить туберкулез у всех без исключения.

Туберкулез – это инфекционное заболевание, относящие к классу оппортунистических инфекций, поскольку способно становиться причиной заболеваемости и летальных исходов среди больных ВИЧ.

Этиологическим фактором развития болезни выступает микобактерия туберкулеза (туберкулезная палочка Коха). Бактерия очень устойчива к условиям внешней среды. Согласно статистическим данным, треть населения планеты является носителем палочки Коха.

Но активация ее происходит только в случае снижения общего иммунитета, в частности, у инфицированных вирусом иммунодефицита. Активная микобактерия способна образовывать своеобразные гранулемы в различных органах. Следовательно, проявляется разнообразная клиническая картина.

Течение заболеваний

При сочетании туберкулеза с вирусом иммунодефицита возникают различные симптомокомплексы, предугадать которые не всегда считается возможным. Это связано с тем, что каждое из этих заболеваний имеет отдельную клиническую картину и протекает независимо от другого. Заразиться ВИЧ можно во время болезни туберкулезом и, наоборот, туберкулез может присоединиться к ВИЧ.

Второй вариант имеет крайне тяжелое течение, поскольку у ВИЧ-инфицированных попадание в организм туберкулезной палочки вызывает угнетение и так низкого иммунитета. В итоге теряется возможность противостоять различным факторам внешней среды.

На этом иммунном фоне очень легко присоединяются оппортунистические инфекции – пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз, криптоменингит, которые могут привести к смертельному исходу. В такой ситуации туберкулез выступает непрямой причиной смерти. За последние 15 лет показатель заболеваемости туберкулезом вырос в 3,5 раза, а ВИЧ – в десятки раз.

Симптоматика

Взаимодействие микобактерии туберкулеза с вирусом иммунодефицита образует особенную клиническую картину заболевания, которая отличается злокачественным течением и своеобразием симптомов. Наиболее часто встречаются следующие:

• стойкий астенический синдром;
• постоянное или периодическое повышение температуры;
• длительный малопродуктивный кашель, возможно с прожилками крови;
• значительное снижение массы тела (более 10%);
• при развитии СПИДа присоединяются расстройство пищеварения, рвота, воспаление всех групп лимфатических узлов.

В начальной стадии болезни туберкулез при ВИЧ имеет клиническую и рентгенологическую картину, ничем не отличающуюся от таковой у ВИЧ-отрицательных больных. Возникают симптомы, характерные для стандартной легочной формы туберкулеза.

Чаще всего на данном этапе развивается инфильтративная форма туберкулеза, поражающая верхние доли легкого. Очаговые симптомы присоединяются через несколько дней. Рентгенологически они могут быть разные – с распадом и без. Применение на данном этапе специфической терапии приостанавливает развитие дальнейших изменений в легочной ткани.

По мере уменьшения количества лимфоцитов в крови легочная форма туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, проявляется нетипичной (нижнедолевой) локализацией, поражением других органов.

На стадии непосредственно СПИДа, когда развиваются оппортунистические инфекции, наряду с легочными образованиями возникают внелегочные формы туберкулеза. Картина туберкулезной инфекции в этой стадии характеризуется:

• выраженной длительной интоксикацией;
• наличием диффузных инфильтратов, которые находятся в верхних, средних и нижних отделах легких;
• генерализованной лимфаденопатией;
• наличием внелегочных поражений плевры, лимфоузлов, почек, печени;
• сомнительной или негативной реакцией на пробу Манту вследствие угнетения основных звеньев клеточного иммунитета.

Другие особенности

Особенностями рентгенологической картины туберкулеза легких у ВИЧ-больных есть:

• значительная частота средне- или нижнедолевых локализаций с наличием двухстороннего процесса за счет обсеменения;
• наличие участков казеозного некроза;
• уменьшение частоты деструктивных изменений при всех клинических формах;
• частое присоединение легочного туберкулеза к поражениям плевры.

У больных с ВИЧ при присоединении туберкулеза часто развиваются осложнения:

• экссудативный плеврит;
• сердечная недостаточность;
• перитонит;
• свищи;
• легочное кровотечение;
• отек головного мозга.

Прослеживается закономерность, что у больных туберкулезом при присоединении вируса иммунодефицита чаще всего возникает фиброзно-кавернозная форма поражения легких, а у ВИЧ-инфицированных при присоединении туберкулезной палочки – инфильтративный и диссеминированный.

Диагностические мероприятия

Принципы определения туберкулеза у больных ВИЧ остаются такими же, как и у лиц с нормальным иммунитетом, и включают в себя весь перечень стандартного общеклинического обследования. Для точной постановки диагноза необходимо сначала пообщаться с пациентом – изучить, есть ли жалобы, уточнить анамнез развития заболевания.

Дальше следует приступить к объективному обследованию – оценить внешний вид больного, провести физикальные методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация). Из лабораторных методов потребуются общий анализ крови и мочи, а также трехкратно исследовать мокроту пациента в бактериологической лаборатории. Также очень показательна туберкулинодиагностика – оценка реакции Манту.

Ранняя диагностика, особенно на стадии СПИДа, представляет значительные трудности, поскольку эти заболевания, по большому счету, имеют похожую клиническую картину. Для обоих заболеваний достаточно частыми проявлениями являются быстрая утомляемость, ночная потливость, повышение температуры, продолжительный кашель с прожилками крови, снижение веса.

Для того, чтобы диагностировать туберкулез, помимо наличия клинических симптомов, важно определить этиологический фактор заболевания. Для этого всем больным, у которых предполагается эта болезнь, проводят микроскопическое исследование мокроты каждые 2 месяца на протяжении полугода (всего 3 раза).

Можно также использовать и другие биологические материалы. Метод устанавливает наличие кислотоустойчивых бактерий. Забор мокроты проходит с утра. Если пациент не может откашлять мокроту, то следует применить ингаляцию ротоглотки 3% гипертоническим раствором натрия хлорида. Таким образом, произойдет стимуляция ее отхождения.

Обязательным методом служит выявление микобактерий в культуральном посеве. Результат посева считается отрицательным, если возбудитель не был высеян. Общая продолжительность исследования составляет 6-8 недель. Столь длительный период определения связан с тем, что микобактерии очень плохо растут. Сам рост длится около 4 недель. Остальные 2-4 недели приходится на определение чувствительности, поэтому диагностика туберкулеза данным методом считается сложной.

Также проводят бронхоскопию, которая играет важное значение в ситуациях, когда необходимо продифференцировать туберкулез с другими заболеваниями.

Особенности терапии и прогнозы

Лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции заключаются в одновременном назначении комбинации антимикобактериальных препаратов с симптоматическим лечением оппортунистических инфекций антиретровирусными препаратами. Дозировка противотуберкулезных препаратов подбирается врачом индивидуально. Классическая схема антиретровирусной терапии подразумевает назначение трех медикаментов одновременно.

Лечение у беременных при ВИЧ

У беременных женщин необходима тщательная диагностика имеющихся симптомов по такому же принципу, как и у обычных женщин. Обязательно составляется план лечения. При его составлении учитываются такие моменты:

• Перед назначением препаратов необходимо определить стойкость вируса к ним. Предпочтение следует отдать Зидовудину (если доказана его эффективность против данного вируса у конкретной женщины).
• До 25 недель беременности препарат Эфавиренз применять нельзя из-за большого риска развития патологии у плода.

Следует добиваться максимального снижения вирусной активности. Это уменьшает шансы передачи ВИЧ от матери к ребенку, поэтому важным звеном в лечении заболевания у беременных является своевременная перинатальная профилактика передачи ВИЧ.

Лечение у новорожденных при туберкулезе и ВИЧ-инфекции

У всех детей с подтвержденным вирусологическим статусом туберкулеза и ВИЧ принципами терапии является замедление прогрессирования заболевания. С 18 месяцев жизни ребенка назначаются препараты антиретровирусной терапии. Также обязательно проводятся профилактика и лечение оппортунистических инфекций.

Лечить необходимо всех детей с явной клинической картиной. Схема назначения противотуберкулезных препаратов напрямую зависит от выбранной схемы лечения ВИЧ. Медикаменты подбираются врачом индивидуально каждому человеку, исходя от превалирования тех или иных симптомов. Следует помнить, что туберкулез и ВИЧ у детей могут протекать молниеносно, приводя к печальным последствиям.

Опасность туберкулеза для людей с ВИЧ и профилактика

Согласно статистике, продолжительность жизни людей с сочетанием таких болезней, как туберкулез и ВИЧ-инфекция, снижается в несколько раз. Поскольку каждое представленное заболевание имеет свойство значительно ухудшать функционирование организма, опасность заключается именно в их взаимодействии между собой.

Организм со сниженным иммунитетом никак не сможет противостоять им. Только своевременная диагностика и правильно подобранное раннее лечение способны улучшить жизненный прогноз таких пациентов.

Наиболее действенный метод предупреждения присоединения данных заболеваний при одном имеющейся – применение химических препаратов (химиотерапия). Его суть состоит в употреблении Изониазида по 2 таблетки один раз в день на протяжении года. При правильно проведении всех этапов профилактики показатель заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных снижается в 4 раза.

Механизм действия химиопрофилактики основан на уничтожении скрытой туберкулезной инфекции в организме. Она назначается врачами-фтизиатрами противотуберкулезных диспансеров только после комплексного обследования. Также возможно применение иммунопрофилактики. Она заключается во введении вакцины БЦЖ.

Дети, рожденные женщинами с положительным ВИЧ-статусом, подлежат обязательной вакцинации еще в родильном доме. Вакцина вводится в стандартной дозе. Перед применением обязательно следует уточнить статус ребенка и наличие клинических признаков иммунодефицита. Если симптомы все-таки присутствуют, введение придется отложить.

Вероятность передачи ВИЧ зависит от вирусной нагрузки как женщины, так и ребенка, поэтому улучшение иммунного статуса беременной является самым главным профилактическим мероприятием.

Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что сочетание туберкулеза с ВИЧ является актуальной проблемой во всем мире. Раннее выявление и лечение туберкулеза у всех ВИЧ-инфицированных является необходимым условием успешного продления жизни. А своевременная профилактика способна предотвратить столь печальные последствия.