Что такое желтуха и ее виды у взрослых

Желтушный симптом – это патологическое состояние, характеризующееся поражением печени и окрашиванием кожного покрова и слизистых. Желтуха развивается вследствие вирусного, токсического (в том числе алкогольного) или лекарственного повреждения печени, а также других органов. Рассмотрим специфику желтушного синдрома, причины и механизм его развития, а также комплекс диагностических и лечебных мероприятий для снятия негативной симптоматики.

Патогенез и классификация желтухи

Желтушный синдром сопровождается увеличением в крови билирубина, который является компонентом желчи, состоящей из желчных кислот, билирубина, холестерина, фосфолипидов, белков, солей натрия, калия, кальция, воды. В желчи содержится непрямой билирубин, который находится в крови в свободной форме. Он способен соединяться с белками плазмы крови. Это вещество в норме не проходит через канальцы почек, поэтому у здорового человека не происходит окрашивания мочи в темный цвет и не обесцвечивается кал.

В печеночных клетках происходит метаболизирование свободного билирубина в связанный (прямой). Попадая в кишечник, он превращается в уробилиноген и стеркобилиноген. Последний выводится с калом, что определяет его цвет. Уробилиноген полностью расщепляется печенью, в моче не обнаруживается.

Желтушный синдром появляется чаще всего при острых формах гепатитов, а также застоях желчных протоков. Острые вирусные и токсические повреждения печени сопровождаются молниеносной клинической картиной, состояние больного при этом очень тяжелое.

Желтуха и желтушка – это одно и то же понятие. В неонатологии желтушкой называют физиологическую желтуху новорожденных. Это состояние характеризуется незрелостью функции печени, при которой в крови повышается уровень билирубина. У доношенных новорожденных желтуха выявляется на 2-3 сутки и проходит через несколько дней, у недоношенных – сохраняется до 10 суток.

Физиологический желтушный синдром не требует коррекции, если показатели билирубина находятся в пределах нормы. При высоких цифрах билирубина новорожденным показано облучение под ультрафиолетовыми лампами.

Желтуха подразделяется на 3 вида: надпеченочную (гемолитическую), печеночную, подпеченочную (обтурационную). Их особенности представлены в таблице (Табл. 1).

Таблица 1 – Виды желтух

Надпеченочная	Печеночная	Подпеченочная (механическая)
Состояние вызвано разрушением эритроцитов с высвобождением непрямого билирубина, при этом нарушается механизм захвата билирубина в печени. Концентрация билирубина возрастает, вызывая желтушный синдром. Признаком гемолитической желтухи является анемия. Наблюдается увеличение количества стеркобилиногена в кале и моче, а также уробилина. Кал и моча становятся темными.	1.       Печеночно-клеточная: возникает из-за повреждения гепатоцитов, которые не способны захватывать билирубин или метаболизировать его. Выделяют 3 стадии патологического состояния: преджелтушная (проявляется неспособностью клеток к ферментативному распаду стеркобилиногена, который попадает в кровь, кал обесцвечивается, появляется уробилиноген в моче); желтушная (нарушается образование прямого билирубина, желчь попадает в желчные капилляры и кровеносное русло, вызывая гипербилирубинемию, повышение концентрации желчных кислот в крови, количество стеркобилиногена в кишечнике снижается, кал и моча становятся светлыми); печеночная кома (непрямой билирубин в кровеносном русле повышается, прямой снижается, печеночные клетки перестают функционировать, что может привести к тяжелой печеночной недостаточности или смерти пациента). 2.       Энзимопатическая: снижение ферментативных функций гепатоцитов.	Характеризуется затруднением оттока желчи из желчных путей, в результате чего давление в желчных протоках и капиллярах увеличивается. Желчные кислоты, билирубин проникают в кровь, вызывая желтушный синдром. Полная окклюзия (закупорка) протоков способна привести к разрыву, а также повреждению ткани печени (билиарный гепатит).

Клинические проявления

При отсутствии лечения желтуха опасна развитием печеночной комы, а также энцефалопатии. При полном отказе печени больному показана пересадка органа. Без этой процедуры больной может умереть. Поэтому важно знать первые признаки, которые должны быть поводом для обращения к врачу.

Общие признаки

К общим признакам желтушного синдрома относятся:

1. Желтушность склер, слизистых оболочек, кожного покрова.
2. У пациентов наблюдается симптомы «печеночных ладоней» (покраснение ладоней в области тенара, гипотенара), «барабанных палочек» (изменение пальцев рук).
3. На коже можно увидеть сосудистые звездочки из-за расширения мелких капилляров, печеночные пятна, желтоватые отложения на коже в области глаз.
4. В зависимости от вида заболевания кал, моча могут темнеть или обесцвечиваться.
5. Больные часто жалуются на сильный зуд кожи. Его наличие можно объяснить избытком билирубина в крови, который раздражает рецепторы кожи.
6. Пациенты отмечают тяжесть, а также боли в правом подреберье.
7. При осмотре можно обнаружить увеличение размеров печени.
8. Анализы крови показывают повышенный уровень билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз (АЛТ, АСТ).

В медицине есть понятие ложной желтухи, не связанной с болезнями печени. Она вызвана употреблением большого количества продуктов, содержащих бета-каротин (морковь, свекла, апельсины, мандарины, тыква, щавель, шпинат, помидоры). Помимо овощей и фруктов, желтушность кожи провоцируют также лекарственные препараты (пикриновая кислота, акрихин).

Отличием ложной желтухи является нормальный цвет слизистых, склер на фоне желтого окрашивания кожного покрова, кал, моча не изменены. В норме желтушный цвет кожи наблюдается у людей монголоидной расы, при этом склеры и слизистые оболочки будут иметь розовую окраску.

Симптомы патологий

Желтуха может проявляться при разных болезнях печени и других органов. В зависимости от этого будет иметь некоторые отличия:

• Токсический гепатит – желтуха способна нарастать очень быстро, моментально переходить в печеночную кому. У таких больных при позднем обращении наблюдается печеночная энцефалопатия. При гепатитах повреждаются сами клетки печени, поэтому течение желтухи будет печеночной. Вирусные гепатиты В, С чаще имеют хроническое течение. Желтушный синдром при этом развивается медленно или вообще отсутствует.
• Асцит – характеризуется скоплением жидкости в брюшной полости. У пациента отмечается увеличение размеров живота. Кожа на животе имеет усиление сосудистого рисунка – «голова медузы». Проявления желтухи при асците соответствуют подпеченочной разновидности заболевания. При этом болезнь может развиваться молниеносно.
• Цирроз – может появляться при токсическом, вирусном, алкогольном или холестатическом (застой желчи) поражении печени. При этом механизмы развития желтушного синдрома будут разные. Чаще встречается печеночная или механическая желтуха. Печеночная – характерна для алкогольного, токсического, вирусного цирроза печени. Подпеченочная – встречается при закупорке желчных протоков.
• Рак печени – может иметь все виды желтушного синдрома. Для холецистита характерна окклюзия желчных протоков на фоне их воспаления, а также отечности. Желтуха в этом случае будет подпеченочной.
• Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. При воспалительной реакции головка железы увеличивается, сдавливая желчные пути, что способствует затруднению оттока желчи. У больного наблюдаются симптомы механической желтухи. Течение ее может быть молниеносным, что требует своевременного лечения. Опухоли поджелудочной железы дают такую же симптоматику.

Диагностические и лечебные мероприятия

Диагностика желтушного синдрома включает:

• сбор анамнеза больного;
• физикальный осмотр;
• назначение лабораторных, а также дополнительных исследований для подтверждения диагноза.

При опросе пациента доктора интересует наличие вирусных заболеваний печени, токсического воздействия алкоголя, лекарственных препаратов, хронических болезней, способных осложняться желтушным синдромом.

Во время физикального осмотра доктор обращает внимание на интенсивность желтушности кожного покрова, слизистых, склер, сосудистые образования на коже, расчесы. При асците врач определяет количество жидкости в брюшной полости с помощью перкуссионного метода (постукивание по животу в положении лежа, на боку, стоя). Во время перкуссии также выявляется увеличение печени, выступание ее из-под реберного края.

Врач назначает биохимический анализ крови, который покажет уровень билирубина крови, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ. Для оценки состояния печеночной ткани больному проводят УЗИ печени. При подозрении на вирусный гепатит пациенту назначают анализ крови из вены на антитела к вирусам гепатита В, С или наличие вирусной РНК (ДНК).

При выявлении желтухи доктору необходимо провести дифференциальный диагноз для выявления истинной причины заболевания. Это поможет определиться с тактикой лечения больного.

Выбор терапии

Для успешного лечения печени пациент должен придерживаться всех рекомендаций врача, соблюдать диету, общий режим. Это позволит быстрее восстановить функцию печени, а также достичь ремиссии или выздоровления.

Терапия желтухи зависит от болезни, вызвавшей этот симптом:

• При молниеносном развитии токсического (лекарственного) гепатита больному необходимо провести дезинтоксикационную терапию, плазмоферез для снижения концентрации билирубина крови, а также лекарственных средств. При высоких показателях билирубина пациенту показано облучение ультрафиолетом. Такая практика широко применяется в неонатологии для лечения патологического течения желтушного синдрома у детей.

• Вирусные гепатиты лечат противовирусными препаратами. С 90-х годов ХХ ст. применялся интерферон и Рибавирин. Лечение было малоэффективно. Согласно статистике, у большинства пациентов наблюдались осложнения. Курс лечения продолжался на протяжении года и более.

  Сегодня разработаны новые эффективные препараты для терапии гепатитов (Софосбувир, Ледипасвир). Они не дают тяжелых осложнений. Курс лечения сокращен до 6 месяцев. Клинически доказано, что при использовании Софосбувира или Ледипасвира можно полностью вылечить гепатит С в 95 % случаев.

• При отравлении алкоголем больному показана дезинтоксикационная терапия, витамин В12 внутримышечно для стимуляции функции нервной системы. По мере снижения концентрации этилового спирта в крови пациенту назначают седативные препараты. После выписки из стационара больным следует полностью отказаться от спиртного.
• Аутоиммунный гепатит требует назначения глюкокортикостероидных гормонов (Преднизолона, Азатиоприна или Будесонида). Эти препараты подавляют иммунную систему, помогают уменьшить разрушение клеток печени лимфоцитами. Длительность лечения подбирается индивидуально, но не меньше 6 месяцев. По мере сглаживания клинической картины Преднизолон, Азатиоприн постепенно отменяют.

• Желтушный синдром, сопровождающийся асцитом, требует срочной коррекции. Больному откачивают жидкость из брюшной полости, проводят дезинтоксикацию для снижения билирубина крови, иногда показан плазмоферез.

  Если асцит вызван алкогольным, лекарственным циррозом печени, больному следует отказаться от приема спиртных напитков, лекарственных препаратов. Опухоли печени и поджелудочной железы удаляют оперативным путем. Затем больному назначают химиотерапию, лучевую терапию.

Применение гепатопротекторов

Для восстановления, а также поддержания функции печени пациенту, независимо от причины симптома, показаны гепатопротекторы. Они применяются при любых печеночных патологиях. Выделяют 4 группы лекарственных препаратов, восстанавливающих печень (Табл. 2).

Таблица 2 – Группы гепатопротекторов

Эссенциальные фосфолипиды	Растительные фосфолипиды	Производные аминокислот	Лекарственные препараты урсодезоксихолевой кислоты
Эссенциале форте, Фосфоглив	Карсил, Гепабене, Гепатофальк Планта.	Гептрал, Гептор, Гепа-Мерц.	Урсодекс, Урсодез, Урсосан, Урсофальк.

Наиболее часто при болезнях печени применяют эссенциальные фосфолипиды, так как по их использованию накоплена большая клиническая база. Эффективность этой группы лекарств достаточно высокая, переносятся лекарства хорошо.

При тяжелых деструктивных изменениях печени эссенциальные фосфолипиды комбинируют с другой группой гепатопротекторов. Чаще для этого используют препараты урсодезоксихолевой кислоты или производные аминокислот. Урсодезоксихолевую кислоту часто применяют как самостоятельный препарат, особенно при синдроме холестаза.

На фоне лечения гепатопротекторов у больных снижается уровень аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, билирубина крови. При проведении ультразвукового обследования печени очаги повреждения уменьшаются или не увеличиваются, уходит синдром портальной гипертензии. Во время физикального осмотра пациента отмечается снижение интенсивности желтушного синдрома, уходят сосудистые образования на коже.

Для снижения зуда врачи могут назначить седативные и антигистаминные препараты (Фенобарбитал, Рифампицин). Помимо успокоительных средств применяют Холестирол, Холестирамин. При застое желчи необходимы спазмолитики, для расширения желчных протоков (Папаверин, Но-шпа, Дибазол). Лечение гемолитической желтухи направлено на предотвращение разрушения эритроцитов.

Диета

Важным этапом лечения любой желтухи является диетотерапия, так как пища напрямую влияет на состояние печеночной функции.

Правила лечебного питания при патологиях печени следующие:

1. Дневная калорийность должна составлять 2800 ккал, белков нужно употреблять не более 100 г, жиров – 80 г, углеводов – 300 г.
2. Соль необходимо ограничить до 10 г за день, лучше до 8 г.
3. Пациенту запрещены жареные, копченые, соленые продукты.
4. Из напитков предпочтительнее употреблять кисели, разведенные соки, морсы, некрепкий чай. От кофе и напитков, содержащих какао следует отказаться.
5. Первые блюда желательно приготовить на втором бульоне. Мясо для супа подойдет говяжье, телячье, куриное, кроличье, индейки. Первый бульон следует варить 60 минут, затем слить, залить водой, варить еще 60-120 минут. Жарить морковку и лук нежелательно. Супы можно варить овощные, с добавлением круп, макарон.
   

   Диета «Стол №5»

6. Вторые блюда (мясо, рыба нежирная: тунец, хек, ментай, котлеты мясные рыбные, тефтели, пельмени) нужно варить, запекать, тушить с овощными соусами, со сметаной, молоком.
7. Яйца лучше делать в виде омлета, а также пашот. В острый период болезни от желтков желательно отказаться.
8. Продукты на основе молока необходимо выбирать с низким содержанием жира. Разрешаются йогурты, творог (без жира), кефир, молоко. Ряженку, сливки есть запрещено.
9. Хлеб разрешается злаковый, с отрубями, ржаной, пшеничный в умеренном количестве, лучше подсушенный.
10. Из кондитерки разрешаются галеты, сушки, сухое печенье, сухари не сдобные. Жирные пирожные, торты с кремом пациентам запрещены.
11. Овощи, фрукты в период обострения лучше есть после термической обработки. При наступлении ремиссии больному можно есть немного свежих овощей, фруктов, салатов, пюре. Из фруктов можно яблоки, бананы, из овощей – немного помидоров, огурцов, пекинской капусты, моркови, тыквы, кабачка, картофеля.
12. Запрещены острые овощи (лук, чеснок, перец), майонез, кетчупы, пряности (перец), томатная паста, горчица. Предпочтительнее добавлять в блюда молоко, сметану, соус овощной.

Помимо диеты, пациентам необходимо соблюдать режим труда и отдыха в период ремиссии или выздоровления. Не следует работать более 7 часов в день.

Больным необходима лечебная физкультура, массаж, ходьба, прогулки на свежем воздухе. В период восстановления печени пациентам показано санаторно-курортное лечение.

Желтушный синдром нельзя игнорировать, так как патология, вызвавшая его, может развиваться молниеносно, провоцируя печеночную кому, энцефалопатию. При обнаружении желтухи следует обратиться к специалисту для выяснения причин болезни. Клинику желтухи могут спровоцировать такие серьезные заболевания, как цирроз печени, опухоль, вирусный гепатит. Эти состояния требуют срочного лечения. На сегодняшний день желтуха лечится посредством комплексного подхода к терапии основной патологии.

https://www.youtube.com/watch?v=hqnPAq-yaPM