Как диагностировать и исключить туберкулез у детей и подростков?

Туберкулез – инфекционное заболевание, широко распространенное среди взрослых и детей. Для эффективного лечения крайне важно выявить заболевание на ранней стадии, но в детском возрасте диагностика осложнена. Это связано и с тем, что ребенок не может объяснить, что у него болит, и с неспецифичностью проявлений патологии на ранней стадии.

Диагностика туберкулеза у детей может проводиться разными методами. С диагностической целью используют физикальное обследование, рентгенологические, бактериоскопические, бактериологические и генно-инженерные методы. Кроме того, выясняют, был ли контакт с больным туберкулезом.

Характерная симптоматика

Клинические признаки туберкулеза во многом зависят от формы заболевания. Однако существуют и общие для многих форм симптомы:

1. Повышение температуры тела. В большинстве случаев температура повышается незначительно, до субфебрильных цифр (до 37°C). В некоторых случаях температура повышается до 38-39°C. Лихорадка характерна для диссеминированного и милиарного туберкулеза.
2. Признаки интоксикации. Общая слабость, повышенная усталость, сонливость. Ребенок становится вялым, раздражительным, значительно снижается трудоспособность.
3. Повышенная потливость. Потливость выражена больше в ночное время, пот имеет неприятный запах. Нередко после сна можно выявить влажную или даже мокрую простынь.
4. Нарушение аппетита. Нередко сопровождается потерей массы тела. Ребенок младшего возраста перестает набирать вес.
   

   Симптомы туберкулеза

Остальные симптомы зависят от формы болезни и локализации воспаления:

1. При туберкулезе легких ребенка беспокоит длительный кашель, который сопровождается выделением мокроты. На более поздних стадиях присоединяется одышка, реже – боль в грудной клетке (при развитии плеврита).
2. Туберкулезный менингит проявляется головной болью, непереносимостью громких звуков и яркого света, рвотой. При обследовании выявляются положительные менингеальные симптомы.
3. При туберкулезе костей возникает боль в области нижней или верхней конечности, покраснение, отечность, болезненность при пальпации.

При выявлении этих симптомов важно немедленно обратиться к врачу для дальнейшего обследования. Врач осмотрит ребенка, проведет перкуссию и аускультацию легких.

Проба Манту

Проба Манту – это разновидность туберкулиновой пробы. Относится к скрининговым методам диагностики болезни. Проба проводится с 1 года жизни ребенка, ежегодно до 14 лет. Метод заключается во введении туберкулина внутрикожно. Через 2-3 дня оценивают реакцию.

В первую очередь обращают внимание на наличие или отсутствие папулы, ее размер. Также оценивают наличие других кожных изменений (везикулы, язвы, некротические проявления), реакцию со стороны лимфатических узлов.

Возможны следующие варианты оценки пробы:

1. Отрицательная – при отсутствии кожной реакции или размере папулы до 1 мм.
2. Сомнительная – диаметр папулы 2-4 мм.
3. Положительная – размер папулы до 16 мм.
4. Гиперергическая – имеются признаки некроза, реакции со стороны лимфатической системы. Или же размер папулы превышает 17 мм.

Проба Манту может свидетельствовать не только о развитии туберкулеза, но также о наличии поствакцинального иммунитета. Поэтому положительная реакция требует дополнительного обследования.

Клинически значимым является выявление виража туберкулиновых проб, что свидетельствует о раннем периоде туберкулезной инфекции. Это возможно в следующих случаях:

• переход отрицательной реакции в положительную;
• увеличение диаметра папулы более чем на 6 мм по сравнению с прошлогодней реакцией.
  

  Вираж туберкулиновой пробы

Проба Манту должна проводиться здоровым детям, без признаков патологии. Противопоказания к постановке пробы следующие:

1. Острые инфекционные заболевания. В том числе простуда и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).
2. Аллергические реакции: кожные высыпания, покраснение и отек кожи.
3. Обострение хронической соматической патологии. Сюда относятся любые заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, выделительной системы.
4. Обострение хронических инфекционных заболеваний.
5. Патология эндокринной системы: сахарный диабет в стадии декомпенсации, гипертиреоз.
6. Органическое поражение центральной нервной системы, в том числе эпилепсия.

Кроме того, постановка пробы противопоказана детям, у которых с момента выздоровления прошло менее 2 месяцев.

Лабораторные анализы

Как можно наиболее точно диагностировать туберкулез у детей? Для диагностики заболевания часто используются лабораторные анализы. К наиболее специфическим относятся:

• Бактериоскопический анализ является наиболее простым и быстрым. Метод заключается в исследовании биологического материала под микроскопом для определения наличия микобактерий. Чаще всего для микроскопического исследования используется мокрота. Мазок красят по Цилю-Нильсену и изучают под микроскопом. Преимущества бактериоскопии заключаются в дешевизне себестоимости и быстром получении результата.

  Основной недостаток заключается в низкой чувствительности метода. Для того чтобы выявить микобактерию, нужен высокий уровень бактериовыделения. Для более качественного выявления используют метод флотации, люминесцентную микроскопию.

• Бактериологическое исследование – материал высевают на среду и выделяют культуру микобактерии. К преимуществам относится следующее:

  • более высокая чувствительность;
  • относительно невысокая стоимость;
  • возможность определения устойчивости бактерии к препаратам. Основной недостаток бактериологического исследования – медленный рост бактерий. Результаты нужно ждать от 3 недель до 2 месяцев.
    

    Бактериологическое исследование

• Иммуноферментный анализ (ИФА). Метод является серологическим исследований и заключается в выявлении антител в биологических средах. Недостатком ИФА считается то, что результат анализа зависит от состояния иммунной системы. При сниженной функции иммунитета результат окажется отрицательным, хотя пациент может быть болен на туберкулез.
• Анализ спинномозговой жидкости используется при подозрении на туберкулезный менингит. Для этого выполняют спинномозговую пункцию. После получения жидкости материал исследуют. Специфическими для туберкулезной этиологии признаками являются лимфоцитарный плеоцитоз, фибриновая пленка, определение кислотоустойчивых бактерий.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это современный метод диагностики, основанный на выявлении частичек ДНК микроорганизмов в биологических жидкостях. То есть при помощи ПЦР можно выявить микобактерию в мокроте, крови, спинномозговой жидкости. Исследуемый материал подбирается в зависимости от локализации туберкулезного процесса. ПЦР обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Основной недостаток метода – его высокая стоимость.

Помимо специфических исследований используются также общеклинические анализы. Они не подтверждают диагноз, не выявляют микобактерию, но позволяют заподозрить наличие инфекционного процесса. К общеклиническим исследованиям относится анализ крови. При туберкулезе определяется увеличение лейкоцитов, лимфоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В анализе мочи могут определяться признаки интоксикации: протеинурия, микрогематурия.

Лучевые методы

Лучевое исследование используется в основном при туберкулезе легких. Все лучевые методы разделяются на скрининговые и общие. К скрининговым методам относится флюорография. Она используется для выявления рентгенологических признаков болезни при отсутствии клинических симптомов туберкулеза. Флюорография используется для широкого круга населения. Профилактическую флюорографию проводят в плановом порядке 1 раз в 2 года, при наличии факторов риска – 1 раз в год.

Для специфической диагностики болезни используются следующие рентгенологические исследования:

1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Основной метод, который используется для диагностики легочного туберкулеза. На рентгеновском снимке можно выявить очаговые, инфильтративные или кольцевидные тени. При помощи рентгенографии определяется локализация процесса, форма болезни.
2. Компьютерная томография (КТ). Используется для более точной диагностики, в сложных случаях болезни. При помощи КТ можно выявить патологические очаги даже небольшого размера. Еще одно преимущество этого метода заключается в большей безопасности для организма пациента. Основной недостаток КТ – его высокая стоимость.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Чаще используется для диагностики внелегочных форм туберкулеза. Метод отличается безопасностью для организма, высокой информативностью и специфичностью.
   

   МРТ

Другие способы диагностики

Диагностика у детей без Манту вполне возможна, она включает в себя не только лабораторные и рентгенологические методы, но также использование более современных технологий. К ним относятся следующие исследования:

1. Тест ТАМ-ТВ. Относится к экспресс-методам. Тест базируется на выявлении Т-клеточных маркеров. Материалом для исследования служит мокрота.
2. Система ВАСТЕС. Используется для быстрой диагностики туберкулеза. Материал культивируют в жидкой среде ВАСТЕС. Если в материале присутствует микобактерия, то положительный результат получают на 7-10-е сутки. К недостаткам этого метода относится высокая себестоимость исследования, необходимости применения радиоактивных изотопов.
3. Диаскинтест. Современная туберкулиновая проба. Тест заключается во введении туберкулина и оценке реакции организма. Преимущество диаскинтеста в том, что исключены ложноположительные реакции. Например, когда ребенок привит от туберкулеза, проба Манту может быть положительной, диаскинтест в этом случае покажет отрицательный результат.

К другим методам относится также гистологическая диагностика, которая заключается в исследовании биопсийного материала.

Своевременная диагностика туберкулеза – это первый этап успешного лечения. Внимательное обследование ребенка, прохождение скрининговых методов диагностики способствует раннему началу терапии. Применяемые методы врач выбирает с учетом локализации туберкулезного процесса, стадии болезни и возраста ребенка.