Клинические рекомендации и лечение перикардита у взрослых

Перикардит является довольно распространенной проблемой сегодня. Он редко бывает изолированным процессом, то есть таким, который не сопровождается другими воспалительными патологиями. Воспаление листов перикарда часто встречается при инфекционных, системных и аутоиммунных болезнях.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с острым коронарным синдромом. Патология поражает преимущественно представителей мужского пола. Это обусловлено некоторыми гормональными особенностями мужчин. Лечение перикардита длительное и должно быть начато своевременно, чтобы избежать тяжелых осложнений.

Что такое перикардит?

Перикардит – это воспалительный процесс в сердечной сумке. В норме эта полость содержит от 15 до 35 мл серозной жидкости, представляющей собой производное плазмы крови желтоватого цвета. Она оказывает буферную функцию, предотвращая трение листков и раздражение перикарда.

При воспалении вирусной, бактериальной или аутоиммунной природы в перикардиальной щели образуются фибриновые сгустки, выпадающие в осадок и диффузно распространяющиеся в серозной жидкости. При этом нарушается ее нормальный отток. Возникает механическое раздражение листков вследствие их трения друга о друга.

Присутствует также химическая и физическая дисфункция вследствие накопления в перикардиальных полостях антител, иммунных комплексов, бактериальных токсинов и других воспалительных продуктов. Когда процесс достигает определенной стадии, у пациента возникает клиническая симптоматика, характерная для этого недуга.

Причины развития заболевания

Предпосылками воспаления перикарда являются такие факторы:

• Инфекционные. Они, в свою очередь, делятся таким образом:

  • вирусные. Их провоцируют вирусы Коксаки типа А и В. Эти микроорганизмы обладают повышенной тропностью к тканям сердечной мышцы. Периодически воспаление вызывают также вирусы паротита, герпеса, иммунодефицита, гриппа, ветряной оспы и Эпштейна-Барра;
  • бактериальные. Самой частой причиной воспаления в сердце становятся стрептококки. Эти бактерии представляют собой цепочки из круглых микроорганизмов. Они провоцируют возникновение в организме антител, распознающих кардиомиоциты и атакующих их. Таким образом, к перикардиту присоединяется ревматизм, включающий в клиническую симптоматику поражение опорно-двигательного аппарата;
  • грибковые и паразитарные.
• Неинфекционные. К таковым относятся аутоиммунные факторы, метаболические нарушения при эндокринопатиях, заболевания соседних органов, травмы, злокачественные новообразования и другие причины.

Классификация

Классификация данного заболевания основана на различных принципах. Рассмотрим особенности основных форм патологии.

По течению

По этому принципу заболевание делится на такие формы:

• Острая. Клинические симптомы при ней присутствуют у пациента на протяжении 1,5 месяца. Острый перикардит подразделяется, в свою очередь, на такие подвиды:

  • сухой. Его также называют фибринозным. При этом типе между листками перикарда выпадает в осадок фибрин;
  • экссудативный. В рамках этого типа выделяют серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный процесс.

• Подострая. Симптоматика при этом виде перикардита наблюдается от 1,5 до 3 месяцев. Он также подразделяется на подтипы:

  • экссудативный. Здесь имеет место внутрисердечное выпотевание со скоплением жидкости в перикардиальных полостях;
  • слипчивый. Его также называют неконстриктивным;
  • констриктивный. Этот тип перикардита характеризуется рубцеванием перикарда с ее сужением, приводящим к нарушению тока крови через сердце.
• Хроническая. Она длится более 3 месяцев. Этот вид делят на такие же подвиды, как и при подостром.

По форме

К этой классификации также относят сухой и экссудативный (выпотной) виды перикардита, поскольку она формируется с акцентом на патофизиологию и патоморфологию воспалительного процесса в перикарде.

Отдельно выделяют хронический адгезивный и хронический констриктивный подвиды. Разница между ними состоит в том, что первый не нарушает деятельность сердца как насоса, второй же резко ограничивает ее.

В эту классификацию включают также кальциноз перикарда, при котором в стенках последнего наблюдаются друзы кальцификатов. Сюда же относится гемоперикард, который сопровождается наличием в серозном выпоте включений крови. Если же экссудат не содержит эритроцитов, такую форму болезни называют гидроперикардом. А вот если в нем обнаруживают лимфу, процесс именуется хилоперикардом.

По этиологии

Этиологическая классификация является наиболее распространенной и богатой. Она указывает на основные причины воспаления в околосердечной сумке. В рамках этой классификации выделяют следующие типы перикардита:

Таблица 1 — Классификация по этиологии

Виды	Провокаторы
Вирусный	Провокаторами становятся следующие вирусы: Коксаки А и В; ECHO; эпидемического паротита; ВИЧ; ветряной оспы; краснухи; цитомегаловирус; герпес-вирус.
Инфекционный, он же бактериальный	Триггерными становятся такие микроорганизмы: стрептококки; нейсерии; гемофильные палочки; боррелии; хламидии; микоплазмы.
Грибковый	Чаще всего его вызывают грибы рода Саndida и гистоплазмы.
Туберкулезный	К нему приводят бледные трепонемы.
Паразитарный	Сердце поражают преимущественно амебы, эхинококки и токсоплазмы.
Аутоиммунный	Он, в свою очередь, подразделяется на 2 основных подвида: системные аутоиммунные патологии. К ним принадлежат красная волчанка, ревматоидный артрит, спондилоартрит, дерматомиозит, склеродермия, узелковый периартериит и синдром Рейтера; несистемные аутоиммунные процессы. К ним относятся острая ревматическая лихорадка, постинфарктный период, состояние после удаления листка перикарда.
Сочетанный с патологиями соседних органов	К нему принадлежат перикардиты при следующих недугах: острый инфаркт миокарда; миокардиальное воспаление; аортальная аневризма; омертвение участка легкого; больничная или внебольничная пневмония; пищевод Баррета; застойная сердечная недостаточность; злокачественные новообразования с метастазированием; наследственные кардиомиопатии.
Метаболический	В рамках этого подвида перикардиты развиваются на фоне эндокринных патологий: Микседема. Этим термином обозначают гипофункцию щитовидной железы. Болезнь Аддисона. Здесь в основе расстройства лежит дисфункция коры надпочечников. Сахарный диабет. Особенно часто перикардитом осложняется кетоацидоз. Неэндокринологические подвиды. Они возникают на фоне почечной недостаточности, при гестационных проблемах (преэклампсия и эклампсия в период беременности), а также при атеросклерозе, когда в крови повышается уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина и триглицеридов.
Травматический	Этот подтип развивается на фоне прямого или непрямого механического повреждения перикардиальных листков. Причинами его могут быть проникающие травмы грудной клетки, чрезмерное облучение рентгеновскими лучами, проглатывание инородных тел, перфорация желудочно-кишечного тракта.
Злокачественный	Он подразделяется на такие разновидности: первичный; вторичный. Здесь к перикардитам приводит метастазирование злокачественного новообразования разных локализаций.

Симптомы

Клиническая симптоматика перикардитов неспецифична. Поэтому их часто путают с другими патологиями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При воспалении сердечной сумки выделяют такие симптомы:

1. Боль в груди. Она имеет ноющий, давящий характер, напоминает такую при стенокардии. Это связано с тем, что воспалительный процесс раздражает чувствительные нервные окончания диафрагмального нерва. Боль не имеет связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Она возникает внезапно и нарастает постепенно.

   Интенсивность болезненных ощущений может быть различная. Боль усиливается на пике вдоха, при кашлевом рефлексе, глотании твердой пищи или в горизонтальном положении пациента. Болезненные ощущения склонны к иррадиации в спину. Длительность их достигает нескольких часов. Боль при перикардитах нельзя устранить приемом Нитроглицерина. Ее можно заглушить лишь аналитическими средствами.

2. Одышка. Она носит инспираторный характер, когда пациенту труднее вдохнуть, чем выдохнуть. Такая дыхательная дисфункция часто сопровождается непродуктивным кашлем, при котором отсутствует мокрота.
3. Тахикардия. Пациент ощущает ускоренное сердцебиение по типу трепетания.
4. Лихорадка. Температура у больного часто достигает фебрильных цифр.
5. Общая астенизация организма. Она сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью, сонливостью и нежеланием что-либо делать.
6. Миалгии. Этим медицинским термином обозначают болезненные ощущения в мышцах вследствие накопления в них токсических продуктов обмена.

Диагностика

С диагностической целью применяют следующие физикальные, лабораторные и инструментальные методики обследования:

• Сбор анамнеза. У пациента выясняют, когда впервые у него возникли характерные клинические симптомы, в какой последовательности и с какой скоростью они развивались.
• Внешний осмотр. Внимание обращают на цвет и влажность кожных покровов, наличие деформаций в области груди.
• Пальпация. Опытный терапевт прощупывает грудную клетку пациента на вдохе и выдохе, пытаясь измерить ее резистентность.
• Перкуссия. Этот физикальный метод применяется с целью определения приблизительных границ сердца и легких.
• Аускультация. С помощью стетофонендоскопа удается определить один из важнейших, патогномоничных симптомов прекардиального воспаления — шум трения листков перикарда. Он является высокочастотным и выслушивается в пределах 2, 3, 4 и 5-го межреберья. Шум трения усиливается на вдохе или выдохе, а в горизонтальном положении становится тише. Он четко связан с систолой и диастолой сердечной мышцы.
• Электрокардиография. Этот инструментальный метод является «золотым стандартом» диагностики перикардитов. На ленте ЭКГ опытный кардиолог способен различить вогнутый, конкордантный подъем сегмента ST, отклонения PR, генерализованные инверсии зубца Т, аритмию и другие патологии.
• Рентгенография. На рентгеновском снимке доктору удается разглядеть характерные изменения в сердце и легком. Но эта методика всегда требует подтверждения другими инструментальными способами.
• Эхокардиография. Это ультразвуковое исследование деятельности сердца, которое является информативным преимущественно при экссудативной форме. При сухом же перикардите на ЭхоКГ редко выявляют изменения.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы являются высокоточными, но дорогостоящими. При воспалительных процессах в околосердечной сумке они позволяют измерить толщину листков перикарда.
• Общий анализ крови. Этот лабораторный метод может выявить увеличенное количество лейкоцитов, тромбоцитов, ускоренное оседание эритроцитов, выраженность которых зависит от активности процесса.
• Биохимия крови. В ее результатах отмечается повышение уровня С-реактивного протеина и диспротеинемия, при которой растут альфа- и гамма-глобулины. Также умеренно повышается концентрация креатинфосфокиназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.
• Кожная туберкулиновая проба. Ее выполняют для исключения микобактериальной природы перикардитов.
• Полимеразная цепная реакция с целью поиска ДНК бактериальных клеток.
• Бактериологические и вирусологические исследования.
• Серология на грибки и паразитов.
• Анализ на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор.
• Определение в крови титра антистрептолизина О.
• Измерение уровня гормонов щитовидной железы и надпочечников.

Клинические рекомендации и терапия

Пациентам, которым был поставлен диагноз перикардиального воспаления, показана немедленная госпитализация. Лечение у взрослых и детей практически не отличается.

Для снятия воспалительного процесса рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов, которые уменьшают симптоматику и влияют на первичную причину недуга. Среди них преимущество отдают Ибупрофену и Диклофенаку.

Если у пациентов есть противопоказания к приему НПВП (язвенные дефекты желудка или двенадцатиперстной кишки), им рекомендуется заменить их селективными ингибиторами циклооксигеназы. К последним относят Мелоксикам и Нимесулид. Лечение продолжается 2 недели. Если оно не приносит эффекта, больных переводят на глюкокортикостероиды.

Если же при экссудативной форме перикардита в полостях околосердечной сумки накапливается большое количество жидкости, показан перикардиоцентез. При нем выполняется пункция с оттоком жидкости в специальную емкость.

Профилактика

С профилактической целью людям, входящим в группу риска, необходимо проходить регулярные медицинские осмотры. Им следует беречься, чтобы не заболеть вирусными или бактериальными инфекциями. Пациентам с установленным диагнозом эндокринной патологии или системного заболевания нужно становиться на учет у эндокринолога или ревматолога. При первых признаках расстройства необходимо обращаться за медицинской помощью.

Перикардит является тяжелым заболеванием, приводящим к образованию спаек между сердечной сумкой и плеврой. При нем в предсердиях часто образуется соединительная ткань, провоцирующая нарушения ритма сердца. Когда в перикарде формируется рубцовая капсула, возникают проблемы сократимости миокарда, что влечет за собой летальный исход.

У многих больных развивается так называемое «панцирное сердце», которое обнаруживают при патологоанатомическом исследовании. Поэтому своевременная диагностика и правильное лечение воспаления околосердечной сумки не только облегчит пациенту жизнь, но и сбережет ее.