Роды и беременность при туберкулезе: лечение и последствия

Показатель частоты заболеваемости туберкулезом среди беременных зависит от его распространенности в конкретной стране. С начала двадцатого века отмечается существенный рост общей частоты случаев развития патологии на территории Российской Федерации и стран СНГ, что обуславливает увеличение показателя частоты развития этой патологии у беременных на этой территории.

Туберкулез, возникший у женщин в период беременности, может возникать на фоне ослабленного иммунитета в связи с гормональной перестройкой и нагрузкой на организм. Какие еще другие факторы развития заболевания присутствуют у беременных женщин, как протекает заболевание, какими препаратами можно лечиться и как протекают роды у инфицированных туберкулезом женщин, подробно рассмотрено далее в статье.

Патогенез и причины развития

Сочетание туберкулеза и беременности является неблагоприятным как для будущей мамы, так и для ребенка. Практически все из ныне существующих антибиотиков имеют негативное тератогенное влияние на плод, что усложняет процесс лечения, и заставляет врачей использовать менее эффективные лекарственные средства, чтобы не навредить плоду.

Организм будущей матери переживает перестройку многих систем, особенно эндокринной, выведение продуктов жизнедеятельности плода дает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую, мочеполовую системы.

У женщин во время беременности повышается риск не только первичного ТБ, но и рецидива после полного выздоровления. Организм человека, защищаясь от патогена, выстраивает вокруг него известковую оболочку, используя преимущественно ионы кальция.

Если в период беременности, когда повышается потребность во всех витаминах, минералах, аминокислотах, организму вдруг начинает не хватать кальция, он начинает растворять оболочку, защищающую организм, чтобы получить то, что ему нужно. В таких случаях беременность выступает фактором риска развития рецидива.

Если во время беременности женщины у ее мужа выявлен туберкулез, женщине необходимо минимизировать общение, переехать к родственникам или же лечь на сохранение в родильное отделение.

Исход беременности напрямую зависит от многообразия форм и течения ТБ. Женщины могут болеть такими формами туберкулеза в период беременности:

1. Легочной и внелегочной ТБ. Первый означает, что патологический процесс локализован в легких (наиболее часто поражаемый орган), внелегочной – в остальных органах и системах.
2. Изолированный и неизолированный туберкулез.
3. Деструктивный, фиброзный, разлитой, милиарный туберкулез.
4. Генитальный туберкулез (рассматривается отдельно из-за повышенного риска заражения для ребенка).
5. ТБ почек (повышает нагрузку на мочеполовую систему матери и увеличивает риск осложнений).

Наибольшую опасность представляют остротекущие, внелегочные и деструктивные формы ТБ.

Особенности течения

Для женского организма в период вынашивания ребенка характерны эндокринные нарушения, связанные с изменением физиологического функционирования эндокринных желез. В связи с этим туберкулез у беременных протекает гораздо менее благоприятно, чем у других женщин. Для них характерны клинические проявления, слишком напоминающие токсикоз, а также они получают полноценное лечение уже после родов, что ухудшает прогноз для полного выздоровления.

Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиатра и акушера-гинеколога.

Конечно, наиболее безопасный порядок действий – это отложить рождение ребенка на 2-3 года, если женщина больна ТБ. Но если заболевание впервые выявлено у беременной, которая не знала о своем диагнозе, есть определенный процент случаев, когда беременность можно не прерывать. Все зависит от формы ТБ и действенности антибиотикотерапии, подобранной таким образом, чтобы минимизировать вред лекарств для плода.

Если на поздних сроках беременности осуществляется постановка диагноза туберкулез, роды являются более безопасными для женщины, нежели прерывание беременности.

Характерные симптомы

У беременных не возникает особенных симптомов ТБ. Существенно осложняет диагностику заболевания, особенно в первом триместре, то, что симптомы похожи на обычный токсикоз беременных. Головокружение, головная боль, быстрая утомляемость, небольшое повышение температуры, слабость, тошнота, рвота – признаки, характерные и для ТБ, и для беременности.

Во втором триместре заболевание протекает без четкой клинической картины, часто бессимптомно, даже в случаях инфильтративного или же диссеминированного ТБ. Но если проявляются тревожные симптомы, женщине необходимо срочно обратиться к фтизиатру или терапевту. К ним относятся такие проявления заболевания:

1. Кровохарканье.
2. Боли в груди.
3. Боли в области различных органов и систем.
4. Похудение.
5. Ухудшение общего состояния у беременных, болеющих ВИЧ.
6. Не сильный кашель более 2-3 недель.

Показания к прерыванию беременности

Показания к прерыванию беременности утверждает Министерство Здравоохранения. Они могут быть абсолютными и относительными. К относительным относят все возможные формы активного туберкулезного процесса: ТБ легких, костей, почек, мочевого пузыря, легких, брыжейки, лимфатических узлов различной локализации.

В случае относительных показаний, с учетом уровня современной антибиотикотерапии, а также существенного прогресса в лечении патологии, нет необходимости в аборте. Женщина может сама решать, готова ли она рожать с таким диагнозом.

Абсолютные показания не оставляют выбора и в данных случаях обязательно проводится прерывание беременности. Такими показаниями являются:

• развитие сердечной или почечной недостаточности как осложнения туберкулеза;
• милиарный и разлитой ТБ с множественным очагами в разных органах;
• ТБ, устойчивый к антибиотикам первого ряда, трудно поддающийся лечению;
• наличие других, серьезных хронических заболеваний, таких как сахарный диабет;
• генитальный ТБ с осеменением плаценты;
• быстро прогрессирующий инфильтративный ТБ.

Противопоказания к прерыванию

В некоторых случаях, прерывание беременности грозит матери гораздо более тяжелыми последствиями, чем вынашивание плода и проведение родоразрешения. Это наличие патологических быстропрогрессирующих процессов, течение которых ухудшается после проведения аборта:

1. Развитие менингеального туберкулезного процесса.
2. Милиарный ТБ (острое течение).
3. Диссеминированный ТБ (подострое течение).
4. Другие быстропрогрессирующие формы заболевания.

Только если выявление патологии происходит на очень ранних сроках гестации (первые несколько недель), и назначенное лечение приводит к рассасыванию очагов до 12 недели гестации, можно провести аборт.

Диагностические мероприятия и терапия

Усложняет диагностику тот факт, что основной метод, используемый для определения туберкулеза, – рентгенографию, не используют для беременных женщин во время профилактических визитов к врачу.

Диагностические мероприятия беременных практически не имеют своих особенностей, кроме как замена флюорографии рентгеном легких, во избежание тератогенного воздействия на плод. Диагностика включает в себя такие мероприятия:

1. Сбор жалоб и данных анамнеза.
2. Аускультативный и пальпаторный осмотр.
3. Анализ мокроты на микобактерии.
4. Рентгенография легких.
5. Анализы крови и мочи.
6. Биохимический анализ крови.
7. Электрокардиография.
8. МРТ.
9. Проба с туберкулином.

Туберкулез у беременных женщин оптимально начинают лечить после 12 недели гестации, так как в первые три месяца у эмбриона происходит закладка жизненно важных органов и систем. Необходимо избегать препаратов, обладающих тератогенным воздействием на плод (Циклосерин, фторхинолоны, аминогликозидные антибиотики).

Препаратами выбора являются:

1. Рифампицин.
2. Аминосалициловая кислота.
3. Веро-Пиразинамид.
4. Гидразид изониазидовой кислоты (наиболее безопасный препарат).

Практически любые антибиотики, которые борются с туберкулезной инфекцией, отрицательно влияют на плод, но влияние самой инфекции гораздо более негативно, чем побочные эффекты препаратов. Рифампицин может проникать через плацентарный барьер, исследования его негативного воздействия на плод противоречивы.

Этамбутол практически полностью безопасен. Изониазид, проникая через плаценту, увеличивает вероятность возникновения пороков развития. Стрептомицин оказывает эмбриотоксическое действие на слуховой аппарат плода. Большинство из антибиотиков наиболее токсичны в первой половине беременности и не назначаются в сроке до трех месяцев гестации.

Риски и осложнения

Беременным стоит серьезно относиться к первым признакам заболевания. В случае несвоевременной диагностики, неэффективного лечения или же если пациент не принимает систематического лечения, туберкулез может спровоцировать ряд осложнений. Среди наиболее опасных – гибель плода, его гипоксия, угроза замирания беременности, недостаточность плаценты, заражение плода микобактериями.

Способы родоразрешения

Способ родоразрешения не зависит от туберкулезной инфекции. Естественное родоразрешение или же кесарево сечение – выбирается по показаниям, но врачи стараются минимизировать оперативные вмешательства, чтобы не занести на протяжении операции бактерии в ослабленный организм матери.

В обязательном порядке у роженицы берут анализ мокроты на бактериовыделение – от результата исследования будут зависеть шансы ребенка на заражение во время и непосредственно после родов. Все женщины, болеющие туберкулезом, проходят госпитализацию в первом триместре и в третьем, а также в зависимости от активности процесса, могут провести всю беременность в туберкулезном диспансере.

Их содержат изолированно до прекращения бактериовыделения. Роженица должна постоянно носить маску. Весь медицинский персонал периодически проверяется на наличие микобактерий в организме, используя кожные пробы Манту.

Все дети в первые два месяца жизни вакцинируются БЦЖ. В период лактации разрешается кормить ребенка грудью, если в организме матери нет активного патологического процесса, и она не является бактериовыделителем. Если проводить лечение Пиразинамидом, бактериовыделение заканчивается в течение 10 дней.

Терапию антибиотиками не проводят в период лактации, так как с молоком антибиотики попадают в организм младенца.

Прогнозы

Прогнозы отличаются в зависимости от формы туберкулеза, локализации патологического очага, иммунных сил пациентки. Возможны такие ситуации:

1. Благоприятный исход имеют изолированные легочные формы туберкулеза, в таких случаях мать не заразна по отношению к плоду и патологический процесс легче держать под контролем вплоть до родоразрешения, после чего мать продолжает лечение уже без угрозы навредить ребенку.
2. Так же благоприятный прогноз имеют иммунокомпетентные беременные, которые систематически под присмотром врача проходят химиотерапию.

3. Если же беременная больна внелегочным туберкулезом, это увеличивает риск недоразвития плода. Он может родиться с низкой массой и низкой оценкой по шкале Апгар. Неблагоприятный прогноз, связанный с возможным заражением плода, возникает редко, так как между ребенком и матерью находится мощный фильтр – плацента.

   Плацентарный барьер не пропускает Mycobacterium tuberculosis, тем самым позволяя плоду оставаться не зараженным. Но иногда в работе плаценты возникают сбои, например, при генитальной патологии, включая генитальный туберкулез, и возникает небольшой риск заражения плода.

4. Неблагоприятный прогноз для плода увеличивается, если после рождения ребенка, его не изолируют от матери. Риск настолько существенный, что дает практически стопроцентную вероятность заражения. В первые дни риск повышается не только при совместном проживании с матерью, но и при введении вакцины БЦЖ. Очень слабый маленький организм пока не способен противостоять микобактериям матери, а иногда и самой вакцине.

Профилактика

Чтобы определить группы риска для профилактики туберкулеза исследуют туберкулиновую пробу, иммунный статус (наличие ВИЧ-инфекции), а так же возможные контакты с бактеривыделителями. Профилактическое лечение беременным необходимо, если они входят в такие группы риска:

1. ВИЧ-инфицированные.
2. Имеющие контакт с бактериовыделителями.
3. Беременные со спорными результатами туберкулиновой пробы.
4. Беременные с положительным результатом туберкулиновой пробы.

Профилактику проводят используя Изониазид в сочетании с витамином В6. Выбирают небольшую дозировку и начинают прием препарата со второго триместра. Полный курс профилактического лечения длится 9 месяцев с момента начала.

Беременность, которая осложняется туберкулезом, является неблагоприятной и протекает достаточно проблематично. Если женщина узнает о своем диагнозе до зачатия, ей следует отложить его до прохождения основного лечения и выждать некоторое время из-за риска рецидива. Если же беременная женщина узнает на ранних сроках о заболевании – ей необходимы совместные консультации акушера-гинеколога и фтизиатра для проработки плана действий.

В некоторых случаях аборт – это единственный возможный выход, а в некоторых – он категорически противопоказан. Терапия может негативно сказаться на будущем ребенке, но ее отсутствие – чревато гораздо более негативными последствиями. В зависимости от формы заболевания и отклика организма на лечение, возможен благоприятный прогноз для обоих – и для матери, и для ребенка.